【名稱】腎切開(kāi)取石術(shù)（Nephrolithotomy）

【適應(yīng)證】

（1）腎盞結(jié)石，結(jié)石大于腎盞頸部不能經(jīng)腎盂切開(kāi)取石者。

（2）嵌頓于腎盂、腎盞的鹿角形結(jié)石，不能經(jīng)腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

（1）若有急性尿路感染，應(yīng)待治愈后再行手術(shù)。無(wú)感染病例，從術(shù)前48h開(kāi)始應(yīng)用抗生素，以預(yù)防術(shù)后感染。

（2）備血300～600ml.

【麻醉與體位】同“腎盂切開(kāi)取石術(shù)”。

【手術(shù)步驟】

（1）切口及顯露腎臟：經(jīng)第11肋間切口顯露腎臟。因多需暫時(shí)阻斷腎臟血流，應(yīng)游離整個(gè)腎臟，亦應(yīng)分離出腎動(dòng)、靜脈主干。

（2）阻斷腎臟血流：游離出腎蒂血管后，在腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)前，用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗或血管夾鉗夾腎動(dòng)、靜脈，以暫時(shí)阻斷腎臟血流。

圖1腎臟對(duì)缺血耐受力較差，在常溫下1次阻斷腎臟血流時(shí)間最好不要超過(guò)15min，否則將會(huì)引起腎實(shí)質(zhì)的損害。若估計(jì)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石不能在15min內(nèi)完成者，應(yīng)行腎臟局部降溫，以延長(zhǎng)腎臟對(duì)缺血的耐受時(shí)間，一般采用無(wú)菌等滲鹽水制成冰塊并搗成冰泥后敷于墊有紗布的腎臟表面，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理數(shù)分鐘后使腎臟溫度明顯下降。在不妨礙手術(shù)操作的情況下，不斷向切口內(nèi)添加冰泥并吸出溶化的鹽水，以保持局部低溫；此外，尚可靜脈注射肌苷、甘露醇、呋塞米（速尿），以防止腎臟缺血性損害。

（3）單純腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石：根據(jù)術(shù)前X線照片的結(jié)石位置，先用一穿刺針頭在相當(dāng)于結(jié)石部位的腎實(shí)質(zhì)表面穿刺探查，當(dāng)針尖觸及結(jié)石時(shí)，即有堅(jiān)實(shí)感或可聽(tīng)到碰撞結(jié)石聲，將穿刺針留在原位不動(dòng)。用尖刀片沿穿刺針切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)，直至結(jié)石表面，輕輕將結(jié)石取出。

（4）腎盂及腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石：經(jīng)上述方法不能確定結(jié)石位置時(shí)，則應(yīng)切開(kāi)腎盂，伸入一手指在腎盂腎盞內(nèi)探查結(jié)石。觸及結(jié)石后，用手指頂住，在相應(yīng)部位切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)并取出結(jié)石。

（5）止血：結(jié)石取出后，應(yīng)檢查其完整性并與X線照片對(duì)照，放入一細(xì)導(dǎo)尿管于腎盂內(nèi)反復(fù)用冷等滲鹽水沖洗，以沖出其內(nèi)的結(jié)石殘?jiān)脱獕K。若腎實(shí)質(zhì)切口較小，可先開(kāi)放腎蒂之血管夾，恢復(fù)腎臟血流。腎臟切口用兩手指捏攏暫時(shí)止血。腎實(shí)質(zhì)切口內(nèi)的活動(dòng)性出血應(yīng)用細(xì)絲線貫穿縫扎（圖5）。較小的滲血，可用濕紗布?jí)浩?，即可止血?

（6）縫合腎臟切口：經(jīng)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)的腎盂及腎盞用4-0可吸收線連續(xù)縫合，要使腎切口與腎盂隔開(kāi)，避免術(shù)后腎實(shí)質(zhì)滲血流入腎盂內(nèi)而發(fā)生血塊阻塞。腎實(shí)質(zhì)切口用2-0可吸收線間斷縫合或間斷褥式縫合，腎包膜用細(xì)絲線間斷縫合。若腎內(nèi)無(wú)明顯出血，腎盂切口可用4-0可吸收線間斷縫合（圖6）。若腎內(nèi)滲血較多，應(yīng)行腎盂造口或腎造口術(shù)。

（7）縫閉切口、放置引流：術(shù)畢，沖洗切口。將腎臟置于原位，腎周筋膜前后做兩層縫合以固定腎臟，腎周置橡皮管引流條1～2條，逐層縫閉切口。

【術(shù)中注意要點(diǎn)】

（1）嵌頓于腎盂腎盞的結(jié)石，在取石時(shí)動(dòng)作要輕柔，腎實(shí)質(zhì)切口的大小應(yīng)適應(yīng)結(jié)石順利取出，取石前用扁桃體剝離器或刀柄輕輕分離嵌頓，切忌暴力拉出結(jié)石，避免發(fā)生腎盂腎盞粘膜撕脫導(dǎo)致難以控制的腎內(nèi)出血。

（2）腎盞整形：腎盞頸狹窄影響尿液引流，甚至從腎實(shí)質(zhì)切口漏尿，所以應(yīng)行腎小盞重建。根據(jù)情況可采用兩種方法：一是相鄰腎小盞頸均狹窄可剪開(kāi)間隔變成一較大腎盞，創(chuàng)緣縫合，敞開(kāi)腎盞；二是單個(gè)腎盞頸狹窄可將頸口周圍的纖維組織剪除，邊緣用可吸收線縫合止血，擴(kuò)大腎盞頸。

【術(shù)后處理】

（1）絕對(duì)臥床1～2周。

（2）密切觀察術(shù)后血尿情況及有無(wú)腎內(nèi)出血。

（3）繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物，防止感染。

（4）橡皮引流管于術(shù)后72h拔除。

（5）若有腎盂造口，手術(shù)后7～10d拔除。