Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置管術(shù):

經(jīng)肘靜脈、股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管，導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈進入右心房、右心室到肺動脈。

經(jīng)肘靜脈或股靜脈置管距心臟距離較遠，特別是應(yīng)用重復(fù)使用的導(dǎo)管，可因其在體內(nèi)血流中浸泡時間相對延長、導(dǎo)管變軟，易打彎而至操作困難，使插管失??；如置管是作為某些大手術(shù)前病人的術(shù)中監(jiān)測之用，可由于導(dǎo)管在此處的解剖位置使術(shù)者和監(jiān)護者在操作時互相影響；如股靜脈置管本身及術(shù)后導(dǎo)管的維護的污染機會均相對增加。鑒于這些不利因素的存在使臨床醫(yī)生盡少選用遠端靜脈插管，而多推崇于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管。經(jīng)此靜脈插入導(dǎo)管進入血路比較通順，置入長度幾乎是遠端靜脈置管的一半，污染機會少，易于臨床監(jiān)測及護理。但要求操作者技術(shù)全面，解剖位置明確，以盡可能的避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。初次插管者當然以個人最有把握，插管可能1次成功而選擇的靜脈血路為最佳。

從肘靜脈或股靜脈置管到肺動脈的平均距離為55～65cm，頸內(nèi)及鎖骨下靜脈置管為35.45cm醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理.。

（一）術(shù)前準備

1．環(huán)境準備：手術(shù)應(yīng)在清潔、通風后的心導(dǎo)管手術(shù)室內(nèi)或病房內(nèi)進行。地面以2～5%的來蘇水消毒，操作床及單位可用紫外線燈照射30min。

心導(dǎo)管室的設(shè)置：心導(dǎo)管室可在ICU內(nèi)單獨設(shè)置，其為一16～20m2的單間，室內(nèi)配備一操作床，床邊設(shè)X光機及心電監(jiān)護儀。除顫機、麻醉機、氣管插管物品；氧氣及負壓氣源、血壓表、聽診器等也屬室內(nèi)必備物品，此外心導(dǎo)管室還應(yīng)存有待用的消毒后插管設(shè)備及搶救藥品等。

2.物品準備：無菌Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管一根。靜脈穿刺針、引導(dǎo)鋼絲、擴張器、手術(shù)刀片、三通板等泡于酒精中備用。

換能器、床邊監(jiān)護儀。

碘酒、酒精、龍膽紫、棉簽，5ml空針備用。

導(dǎo)管包：

手術(shù)衣2件；無菌手巾6塊；

長方形治療盤1個；無菌紗布4塊；

蚊式鉗4把；蚊式鑷1把；

帶齒鉗回把；刀柄1把；

柯柯鉗1把；艾麗斯鉗1把；

縫皮針及線；無菌手套2副；

治療碗2個；巾鉗4把；

紗球4個；5ml及20ml注射器；

7號長針頭1個。

注：導(dǎo)管包內(nèi)物品配齊，外包雙層包皮高壓消毒后備用。

3.藥品準備：利多卡因、心得安、硝酸甘油、腎上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴膠等。

2%普魯卡因2支；

肝素液配置：肝素100mg/支加入0.9%生理鹽水1000ml中，相當于12.5IU/ml.將其中的500ml為一瓶連接靜脈輸液管排盡管內(nèi)空氣后備用。

4.病人準備：不平臥位，頭偏向一側(cè)，插管部位清潔。

測錄生命體征：血壓、心率、呼吸頻率、意識狀態(tài)等，并記錄在護理記錄單上。

測錄身高以cm為單位，體重以kg為單位。

計算體表面積：其定義為每個人在空間所占的面積，單位以m2計算。相關(guān)指標為身高、體重。

（l）計算公式：體表面積（m2）=0.006×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529。

（二）手術(shù)操作

操作者帶帽子、口罩、刷手、行無菌手術(shù)。

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：

頸內(nèi)靜脈解剖：頸內(nèi)靜脈續(xù)于乙狀竇，由顱底穿出。初在頸內(nèi)動脈外側(cè)，繼在頸總動脈外側(cè)下行，并與動、靜脈之間后方的迷走神經(jīng)一起被包于頸動脈鞘內(nèi)。頸內(nèi)靜脈下端膨大，位置較深，在胸鎖乳突肌覆蓋下，頸根部與鎖骨下靜脈匯合（圖20）。

操作步驟：病人平臥，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，保持30度頭低位，用龍膽紫劃出頸部三角區(qū)，以三角頂部中點定位。

術(shù)者兩人，臺下護士1人。

常規(guī)局部皮膚消毒、鋪巾，以2%普魯卡因做浸潤麻醉。

同步臺下遞予酒精浸泡后的靜脈穿刺針、擴張器、引導(dǎo)鋼絲、刀片、三通板（3個三通相連而成）。無菌Swan－Ganz導(dǎo)管。置于已打開的導(dǎo)管包無菌區(qū)內(nèi)。并在其內(nèi)的兩個治療碗中分別置入酒精、肝素鹽水適量。

術(shù)者檢查心導(dǎo)管：導(dǎo)管應(yīng)有一正常彎度，如有明顯死折，應(yīng)棄去，否則置管十分困難。用lml注射器抽吸空氣0.8～lml，充入氣囊，檢查導(dǎo)管氣囊是否有漏氣或氣囊偏向一側(cè)，如氣囊已破或緩慢漏氣應(yīng)更換導(dǎo)管，氣囊偏向一側(cè)可能會影響監(jiān)測數(shù)值的準確性，應(yīng)予注意。

查畢可用的心導(dǎo)管，以20ml注射器抽吸肝素鹽水沖洗各管腔，并將其與三通板連接，排除導(dǎo)管及三通內(nèi)氣體后備用。

檢查穿刺針、擴張器及引導(dǎo)鋼絲能否配套使用，并用肝素鹽水沖洗后備用。

穿刺方法：術(shù)者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內(nèi)側(cè)，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點食指與中指之間與額平面呈30～45度角進針，針頭向尾側(cè)指向同側(cè)乳頭。待穿刺針進入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導(dǎo)鋼絲后撥出穿刺針。穿刺口用刀片稍擴張，以鋼絲引導(dǎo)方向，利用擴張器將外套管置入頸內(nèi)靜脈中。退出引導(dǎo)鋼絲及擴張器，再經(jīng)外套管置入心導(dǎo)管，使導(dǎo)管以小距離快速進入心腔。

打開X光機，追綜導(dǎo)管插入位置，直至進入肺動脈。使氣囊充氣、導(dǎo)管即進入肺動脈遠端，氣囊放氣后，導(dǎo)管又迅而退回原肺動脈位置，證明位置良好。外固定術(shù)畢。

在實際工作中，有些病人因病情危重不可能移動至導(dǎo)管室，或病室內(nèi)不具備X光機設(shè)備，就可行床邊盲目插入Swan－Ganz導(dǎo)管法，也往往能順利置管。

所謂床邊盲目置管，就是通過導(dǎo)管在某一心臟內(nèi)的壓力波形來間接判斷其位置所在，這需要有一定的基礎(chǔ)知識及臨床經(jīng)驗。

床邊盲目插管時，先要使原備好的心導(dǎo)管尾部三通板連接換能器，使各心腔壓力波形直接顯示在床邊監(jiān)護儀上，也需有同步心電圖監(jiān)測。

置入的心導(dǎo)管經(jīng)上或下腔靜脈首先進入右心房，在監(jiān)護儀上即出現(xiàn)右心房內(nèi)壓力波形、再經(jīng)血流導(dǎo)向經(jīng)三尖瓣進入右心室，將導(dǎo)管氣囊充氣，使其上漂。經(jīng)肺動脈瓣至肺動脈，最后進入肺動脈遠端分支嵌入。放癟氣囊后，導(dǎo)管迅而退回肺動脈。當證實導(dǎo)管位置良好后，予皮膚外縫合一針固定導(dǎo)管，穿刺點以無菌敷料覆蓋，膠布固定。

總之，漂浮導(dǎo)管是靠血流作用于導(dǎo)管氣囊上的推力進入肺動脈，由于導(dǎo)管遠端十分柔順和充脹的氣囊表面與血流力量間的幾何學關(guān)系，使之以很小的氣囊面積獲得最大的漂浮力，而易于漂入肺動脈。且由于充脹的氣囊使導(dǎo)管頂端不超出氣囊表面，使原作用于導(dǎo)管頂部的力分散于充脹氣囊的表面，而減少了對心內(nèi)膜的刺激。因而Swan－Ganz導(dǎo)管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺動脈和不用X光透視三項優(yōu)點，而成為測量血流動力學參數(shù)的標準床邊方法。

此外鎖骨下靜脈也常被選為置入Swan－Ganz管的血流通路，其與頸內(nèi)靜脈插管術(shù)的異同點是病人取仰臥頭后低位。因其解剖位置不同，穿刺針可經(jīng)鎖骨上路或下路直接行靜脈穿刺，抽到靜脈血后，按順序操作至將心導(dǎo)管運入心臟內(nèi)。其缺點是并發(fā)癥較多，且與操作者的手術(shù)熟練程度有直接關(guān)系。對于初次插管術(shù)者也可經(jīng)肘靜脈切開法置入氣囊漂浮導(dǎo)管，但如導(dǎo)管保留時間較長，易引起淺層靜脈炎，一般不被用為置管通路。

（三）插人漂浮導(dǎo)管的并發(fā)癥

1、心律失常：為多發(fā)生在插管術(shù)中的常見并發(fā)癥，由于導(dǎo)管尖端接觸心肌壁或心瓣膜所致，可防現(xiàn)室性早搏、室上性心動過速等心電圖改變，將導(dǎo)管退出后，室性早搏很快消失。但如出現(xiàn)嚴重心律紊亂，如室性心動過速、室性顫動時應(yīng)立即拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急救處理。

注意點：操作中必須有心電圖持續(xù)監(jiān)護，插入的導(dǎo)管如遇到阻力時不可強行進入。原有心肌供血不足或心臟疾患的病人，可予術(shù)前日含硝酸甘油5mg，并給氧吸人治療。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預(yù)防其再發(fā)生。病人床邊必備急救藥物。

2.導(dǎo)管氣囊破裂：常見于反復(fù)使用的導(dǎo)管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動脈嵌入壓指標喪失，且可能由于再次的氣囊充氣造成氣栓形成。

注意點：氣囊充氣最大量不能超過1.5ml，臨床中，有用空氣、二氧化碳氣或鹽水充脹氣囊的。但由于后兩者操作不便及放氣困難等而盡少采用。發(fā)現(xiàn)氣囊破裂而暫不需拔除心導(dǎo)管者應(yīng)在導(dǎo)管尾端做好標記并應(yīng)交班，以避免其它人再做氣囊充脹試驗（特別是當導(dǎo)管位置似有改變時）。

3.感染及血栓性靜脈炎：由于置管術(shù)中無菌操作不嚴格，反復(fù)使用的導(dǎo)管消毒不徹底及導(dǎo)管維護中的污染而致直接的血行污染，臨床中可見病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，甚至敗血癥。血栓性靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈置管的病人。與置管時間有密切關(guān)系，時間越長，其發(fā)生率越高。

注意點：術(shù)中及術(shù)后操作的無菌要求必須強調(diào)，用過導(dǎo)管的處理也應(yīng)十分嚴格，對消毒后物品定期做細菌培養(yǎng)。皮膚插管處傷口每日換藥1次，并保持局部清潔干燥。心導(dǎo)管留置時間以最多不超過72h為佳，以防止感染及血栓性靜脈炎的發(fā)生。

4.肺栓塞：由于導(dǎo)管頭端充脹的氣囊長時間嵌入肺動脈或插管時導(dǎo)管在肺動脈中多次移動所致。

注意點：除置管術(shù)中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導(dǎo)管氣囊充脹的時間問題，一般不主張持續(xù)氣囊充氣，而以肺動脈平均壓做為臨床持續(xù)監(jiān)測指標，它間接反應(yīng)了肺動脈嵌入壓的改變。

5.導(dǎo)管堵塞或肺動脈血栓形成：多見于有栓塞史及血液高凝狀態(tài)的病人。應(yīng)予預(yù)防性抗凝治療，心導(dǎo)管各腔以每小時1次的肝素鹽水沖洗，并注意心內(nèi)壓力圖形改變，保持心導(dǎo)管通暢。

6.肺動脈破裂：見于肺動脈高壓、血管壁變性的病人，由于導(dǎo)管在肺動脈內(nèi)反復(fù)移動、氣囊過度充氣所致。應(yīng)注意氣囊內(nèi)保持予適當?shù)某錃饬坎烂鼙O(jiān)測肺動脈壓力改變。

7.導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)：因?qū)Ч苜|(zhì)軟、易彎曲、插入血管長度過長時發(fā)生。應(yīng)注意導(dǎo)管置入長度，從右心房進入肺動脈一般不應(yīng)超過15厘米。發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。如已打結(jié)，可用針絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，緩緩拔出。

（四）漂浮導(dǎo)管的維護

在心腔內(nèi)插入的漂浮導(dǎo)管對于估價循環(huán)動力學狀態(tài)有著極其重要的價值。但由于導(dǎo)管較長，各管腔十分狹小，故而很容易發(fā)生管內(nèi)栓塞，為能保證導(dǎo)管最大的有效使用性，設(shè)置的肝素液沖洗裝置是十分必要的。

肝素液：肝素6250IU稀釋到0.9%的生理鹽水500ml中，使每毫升液體中含肝素12.5IU。

導(dǎo)管沖洗指征：

1.心臟壓力圖象異常：監(jiān)測壓力波變?yōu)槠教梗瑝毫?shù)值與前有明顯差異。

波形異常的另一現(xiàn)象是由于導(dǎo)管位置改變所致。如導(dǎo)管退出肺動脈，監(jiān)測儀上則顯示右心室壓力圖象，這并非由于管腔阻塞所致，沖洗是無效的。應(yīng)在無菌操作下重新調(diào)整導(dǎo)管位置或通過X光胸片給予證實。

2.每次測量全套血液動力學指標前，為保證數(shù)值的準確性，應(yīng)沖洗各管腔1次醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理。

3.常規(guī)維護導(dǎo)管肝素液沖洗為每小時1次。方法：同動脈管沖洗法。

注意點：漂浮導(dǎo)管的外部沖洗裝置是最易污染的，尤其是用以多次沖洗管腔的注射器，因針栓頻繁暴露在空氣中，又經(jīng)醫(yī)護人員的手直接操作，故污染機會最多。為防止由此而致的血行感染的發(fā)生，注射器應(yīng)每天更換，而嚴格的講，應(yīng)每次用畢即更換。

間接沖洗裝置是不合理的，而鑒于我國的經(jīng)濟狀況還不可廣泛使用一次性注射器，因而要想辦法盡量減少注射器污染的發(fā)生，以延長其使用時間。

方法介紹：將針栓拉開。從其尾部向前用一無菌塑料袋套入，在針筒上用膠布纏繞固定，以不影響抽吸肝素液為適度。每8～12h更換1次注射器。

在沖洗操作中，由于手用力過猛或角度偏差使玻璃注射器乳頭端折斷在三通內(nèi)是很常見的，給護理工作造成麻煩且損壞了三通及注射器。這使其空計的選用盡量多偏于塑料制品，這種注射器完全避免了上述損害。

導(dǎo)管外沖洗及測壓裝置應(yīng)聯(lián)結(jié)十分嚴密，否則易致管腔內(nèi)回血，而致阻塞。

臨床中，如患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，高度懷疑心導(dǎo)管污染所致者，應(yīng)即拔除導(dǎo)管，并做導(dǎo)管中殘留血液的細菌培養(yǎng)及給予抗生素治療。

一般漂浮導(dǎo)管留置時間為3～5天，也可保留至9天或更長，但一般對導(dǎo)管留置5天以上的壓力數(shù)值可信度表示懷疑。如出現(xiàn)血栓性靜脈炎或有栓塞時應(yīng)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管留置的最佳時間為48～72h。

（五）血流動力學壓力值測定法

從Swan－Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管所獲得的直接指標為右心房壓力（RAP）、肺動脈壓力（PAP）、肺動脈嵌入壓力（PCWP）、心輸出量（CO）。通過公式計算所獲得的間接指標為肺循環(huán)阻力（PVR）、體循環(huán)阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心臟指數(shù)（CI）。必要時還可通過導(dǎo)管采取混合靜脈血標本，測定靜脈氧分壓（PvO.），間接了解換氣功能。

方法：

測壓裝置同導(dǎo)管沖洗裝置：

1.調(diào)節(jié)零點：使換能器與病人心臟在同一水平，扭轉(zhuǎn)三通，使換能器與大氣相通。待監(jiān)護儀壓力數(shù)值顯示為零時，表示零點調(diào)整完畢。

2.沖洗各管腔，使換能器與一管腔相通。

3.準備心輸出量計算機，調(diào)至預(yù)備工作狀態(tài)，輸入病人血溫、體外對照冰水溫度。用10ml注射器反復(fù)抽吸無菌冰鹽水10ml，使其接予通右心房腔導(dǎo)管尾端。

4.在4S鐘之內(nèi)迅速將冰鹽水推入，同時按心輸出量計算機，機器即顯示心輸出量數(shù)值。

5.同步記錄PAP、PCWP、BP、HR、RAP。

PAP：將換能器與通向肺動脈管腔相通測得。

PCWP：在以上基礎(chǔ)上，使導(dǎo)管氣囊充氣，導(dǎo)管漂入肺毛細血管測得。

RAP：將換能器與通向右心房管腔相通測得。

BP、HR：常規(guī)方法測得。