“醫(yī)學生崗前培訓：診病歷質量要求”相信是很多準備醫(yī)學生崗前培訓的朋友比較關注的事情，為此，醫(yī)學教育網小編整理內容如下：

診病歷質量要求

一般項目

門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡、詳細住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者應寫明醫(yī)院、科室和就診日期。

初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+部位+時間

（2）病史：現(xiàn)病史重點突出包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史

（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征

（4）其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄

（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議

（6）處理：應正確及時。復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應不可用“病情同前”字樣描述

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)

（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查

（4）不能確診應請上級醫(yī)師會診并寫明會診意見、日期并簽名。

①一般項目填寫齊全包括姓名、性別、年齡、科別、診斷、日期等。

②正確書寫藥品名稱、劑量、用法、用藥時間，規(guī)范中文書寫實行兩行全量書寫法。

③無配伍禁忌無超量給藥特殊用藥有說明。

④抗菌藥物臨床應用及開具權限符合分級管理制度的要求。

⑤需進行皮試的處方應有注明。

⑥貴重藥品使用應有指征或用法、用量合。

⑦字跡清楚易辨認修改處有醫(yī)生簽章。

⑧開具處方后的空白處劃斜線。

⑨醫(yī)生簽全名。

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