各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委：

為落實2019年國務院政府工作報告關(guān)于提升家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量的要求，促進簽約服務提質(zhì)增效，現(xiàn)就做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務有關(guān)工作通知如下。

一、繼續(xù)鞏固工作成果

各地要繼續(xù)鞏固家庭醫(yī)生簽約服務的成果，在保證服務質(zhì)量基礎上，穩(wěn)步擴大簽約服務覆蓋面。要根據(jù)基層服務能力和簽約服務保障政策落實情況，確定年度工作目標，避免“一刀切”，力戒形式主義和超越實際的指標要求。各地要不斷完善簽約服務保障政策，推動落實簽約服務費、績效工資、醫(yī)保支持等政策措施。要按照《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）要求，細化、實化簽約服務相關(guān)技術(shù)規(guī)范、服務流程和服務標準等制度。要完善簽約服務考核評價機制，將簽約服務納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合考核，充分發(fā)揮信息化在考核中的作用，減輕基層填報數(shù)據(jù)、層層報材料的負擔。

二、重點提升基層醫(yī)療服務能力

各地要結(jié)合優(yōu)質(zhì)服務基層行活動、社區(qū)醫(yī)院建設試點和緊密型縣域醫(yī)共體試點工作，提高基層醫(yī)療服務能力，改善服務質(zhì)量，著力解決群眾痛點和難點問題，努力滿足簽約居民的健康服務需求。要實施好中央補助地方基層衛(wèi)生人才能力提升培訓項目，優(yōu)先選派家庭醫(yī)生團隊全科醫(yī)生骨干、護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生參加線下培訓，重點加強常見病、多發(fā)病規(guī)范診斷、治療能力，鼓勵基層醫(yī)務人員通過國家基層衛(wèi)生能力建設平臺參加線上培訓。要結(jié)合《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕80號）要求，提升基層護理人員上門服務能力，圍繞慢病管理、康復護理、專項護理、安寧療護等上門服務項目開展相關(guān)培訓。貧困地區(qū)要根據(jù)《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務工作方案》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕562號）要求，著力提升鄉(xiāng)村醫(yī)生對主要慢性病的健康管理能力。

各地要繼續(xù)以家庭醫(yī)生團隊為載體，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，強化基層醫(yī)防融合。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供診療服務時，要將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務與臨床治療服務整合開展。對于患有多種慢性病的患者，家庭醫(yī)生要統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，力爭在一次門診服務中滿足患者診療需求，提升服務效率。

三、著力提高簽約居民感受度

各地要不斷豐富家庭醫(yī)生簽約服務的內(nèi)容和形式，優(yōu)先發(fā)展居民需求量大、獲得感強的服務項目，提高簽約服務對居民的吸引力。家庭醫(yī)生團隊要密切與簽約居民的聯(lián)系，通過門診治療、隨訪、健康咨詢、信息推送等多種方式，針對不同人群、不同服務需求提供精準健康服務，當好簽約居民的健康參謀。要大力推廣長期處方服務，在安全、合理、有效的前提下，為患有慢性病的簽約居民開具4—8周的長期處方，減少其往返醫(yī)療機構(gòu)的次數(shù)。暢通轉(zhuǎn)診渠道，二級以上醫(yī)療機構(gòu)要為簽約居民開通轉(zhuǎn)診綠色通道，在專家號源、住院床位、檢查檢驗等方面提供便利。積極推進上門服務，有條件的地區(qū)要完善相關(guān)政策，在科學評估、合理分級的前提下，為失能半失能高齡老人、殘疾人、終末期患者等確有需求的人群提供上門醫(yī)療衛(wèi)生服務，將簽約服務從機構(gòu)延伸至社區(qū)和家庭。

四、持續(xù)做好建檔立卡貧困人口簽約服務

2019年是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的關(guān)鍵一年，各地要按照健康扶貧工程總體要求，深入開展建檔立卡貧困人口簽約服務工作。要準確理解和把握“應簽盡簽”的內(nèi)涵，根據(jù)轄區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、基層服務能力、自然環(huán)境、貧困人口數(shù)量及慢性病患病情況等多種因素合理確定“應簽”的范圍，做到重履約、重質(zhì)量、重服務感受度。建檔立卡貧困人口簽約服務具體任務目標由省、地市級衛(wèi)生健康行政部門結(jié)合本地實際確定。

繼續(xù)做好建檔立卡貧困人口慢性病簽約服務。對患有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、肺結(jié)核、嚴重精神障礙等4類疾病的貧困人口，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號）要求進行重點管理，做好隨訪評估、健康管理、適時轉(zhuǎn)診等工作。對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等6類慢性病的貧困人口，由基層醫(yī)務人員根據(jù)《貧困地區(qū)主要慢性病健康教育處方》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕276號）核心信息，結(jié)合貧困人口文化水平、接受能力，為其做好講解，提供健康指導，并每年安排一次隨訪。對患有其他慢性病的貧困人口由各地結(jié)合實際提供相應的健康管理服務。

五、廣泛開展“世界家庭醫(yī)生日”主題宣傳活動

2019年5月19日是第9個“世界家庭醫(yī)生日”。各地要在5月19日前后以“攜手家庭醫(yī)生，共筑健康生活”為主題開展系列宣傳活動，營造支持簽約服務、關(guān)注家庭醫(yī)生的良好社會氛圍。要提前謀劃、統(tǒng)籌部署，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、行業(yè)組織作用，圍繞宣傳主題，結(jié)合實際采取主題活動、現(xiàn)場簽約、義診咨詢、健康科普等形式，集中開展宣傳活動，并通過多種渠道加強宣傳報道?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要組織醫(yī)務人員深入社區(qū)、家庭開展宣傳活動?；顒舆^程中，要客觀準確宣傳現(xiàn)階段簽約服務的政策內(nèi)涵，合理引導居民預期。要注意收集活動資料，發(fā)現(xiàn)亮點，及時梳理總結(jié)形成典型做法和成功經(jīng)驗。請各?。▍^(qū)、市）于2019年6月底前將有關(guān)宣傳活動情況、典型事例等報送我委基層司。

六、大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務

各地要結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺建設，加快簽約服務信息系統(tǒng)建設和應用，運用互聯(lián)網(wǎng)、手機APP等，為簽約居民提供在線簽約、健康咨詢、預約就診、健康管理、慢病隨訪、報告查詢等服務。通過短信、微信等渠道，每季度至少為簽約居民推送1條個性化健康教育信息，增加簽約居民的感受度。推動二級以上醫(yī)療機構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的信息整合，推進醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享。推進利用信息化手段采集家庭醫(yī)生團隊的簽約數(shù)量、服務質(zhì)量、簽約居民滿意度等信息，作為對家庭醫(yī)生團隊進行考核評價的主要依據(jù)，逐步實現(xiàn)簽約服務管理信息化，提高工作效率。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2019年4月23日