基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程

第一章總則

第一條 為加強跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦業(yè)務管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務流程，推動業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，提高服務水平，根據(jù)《中共中央　國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》等文件要求，制定本規(guī)程。

第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員在參保關系所在省、自治區(qū)、直轄市（以下統(tǒng)稱?。┮酝獾亩c醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。跨省異地就醫(yī)直接結算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時只需支付按規(guī)定由個人負擔的醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構按醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱醫(yī)保服務協(xié)議）約定審核后支付。

第三條 本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦管理服務工作。其中基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。

第四條 跨省異地就醫(yī)直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責。國家級經(jīng)辦機構承擔制定并實施全國異地就醫(yī)結算業(yè)務流程、標準規(guī)范，全國異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應用，跨省異地就醫(yī)資金預付和結算管理、對賬費用清分、智能監(jiān)控、運行監(jiān)測，跨省業(yè)務協(xié)同和爭議處理等職能。省級經(jīng)辦機構承擔全國異地就醫(yī)結算業(yè)務流程、標準規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實施，建設和完善省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結算業(yè)務協(xié)同、資金管理和爭議處理等職能。各統(tǒng)籌地區(qū)應按照國家和省級跨省異地就醫(yī)結算政策規(guī)定，及時出臺本地配套政策，做好跨省異地就醫(yī)備案管理、問題協(xié)同處理和資金結算清算等工作。

地方各級財政部門會同醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的工作經(jīng)費，加強與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

第五條 跨省異地就醫(yī)直接結算費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A付后清算，預付資金原則上來源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險基金。

第六條 優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結算服務。具備條件的，可按規(guī)定將符合補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等支付政策的醫(yī)療費用納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。

第二章范圍對象

第七條 參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)直接結算。

（一）跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員。

（二）跨省臨時外出就醫(yī)人員，包括異地轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

第三章登記備案

第八條 參保地經(jīng)辦機構按規(guī)定為參保人員辦理登記備案手續(xù)。

（一）異地安置退休人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡稱備案表，見附件1）；

3.異地安置認定材料(“戶口簿首頁”和本人“常住人口登記卡”，或個人承諾書，見附件2)。

（二）異地長期居住人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.長期居住認定材料(居住證明或個人承諾書)。

（三）常駐異地工作人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書)。

（四）異地轉診人員需提供以下材料：

1.醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡；

2.備案表；

3.參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構開具的轉診轉院證明材料。

（五）異地急診搶救人員視同已備案。

（六）其他跨省臨時外出就醫(yī)人員備案，需提供醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡，以及備案表。

第九條 參保人員可在參保地經(jīng)辦機構窗口、指定的線上辦理渠道或國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序等多種渠道申請辦理登記備案手續(xù)。通過全國統(tǒng)一的線上備案渠道申請辦理登記備案的，原則上參保地經(jīng)辦機構應在兩個工作日內(nèi)辦結。鼓勵有條件的地區(qū)，可為參保人員提供即時辦理、即時生效的自助備案服務。

第十條 跨省異地長期居住人員登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效；參保地設置變更或取消備案時限的，按參保地規(guī)定執(zhí)行。跨省臨時外出就醫(yī)人員備案后，有效期原則上不少于6個月。

第十一條 參保地經(jīng)辦機構在為參保人員辦理備案時原則上直接備案到就醫(yī)地市或直轄市等，參保人員到海南、西藏等省級統(tǒng)籌地區(qū)和新疆生產(chǎn)建設兵團就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省和新疆生產(chǎn)建設兵團。參保人員可在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構享受住院費用跨省直接結算服務，門診就醫(yī)時按照參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥。

第十二條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫(yī)療費用。

第十三條 參保地經(jīng)辦機構要及時為參保人員辦理異地就醫(yī)備案登記、變更和取消業(yè)務，并將異地就醫(yī)備案、門診慢特病認定資格等信息實時上傳至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，方便就醫(yī)地經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構查詢。

第十四條 參保人員未按規(guī)定申請辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定執(zhí)行。

第四章就醫(yī)管理

第十五條 省級經(jīng)辦機構負責指導各統(tǒng)籌地區(qū)將本地符合條件的定點醫(yī)藥機構納入跨省聯(lián)網(wǎng)結算范圍，就醫(yī)地經(jīng)辦機構按要求在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)中做好跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構基礎信息、醫(yī)保服務協(xié)議狀態(tài)等信息動態(tài)維護工作。不同投資主體、經(jīng)營性質的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構均可申請開通跨省聯(lián)網(wǎng)結算服務，享受同樣醫(yī)保政策、管理和服務。

第十六條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應對異地就醫(yī)患者進行身份識別，為符合就醫(yī)地規(guī)定的門（急）診、住院異地患者提供合理規(guī)范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結算服務，實時上傳就醫(yī)和結算信息。提供門診慢特病跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥。參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，可在定點醫(yī)藥機構指引下申請辦理登記備案手續(xù)，出院結算前完成登記備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構應提供跨省異地就醫(yī)直接結算服務。

第十七條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，應主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥有關流程和規(guī)范。

第五章預付金管理

第十八條 預付金是參保地省級經(jīng)辦機構預付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，資金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。原則上根據(jù)上年第四季度醫(yī)保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度，按年清算。就醫(yī)地可調(diào)劑使用各參保地的預付金。

第十九條 預付金初始額度由各省級經(jīng)辦機構上報，國家級經(jīng)辦機構核定生成《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金付款通知書》（見附件3）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金收款通知書》（見附件4），各省級經(jīng)辦機構在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載后按規(guī)定通知同級財政部門付款和收款。

第二十條 每年1月底前，國家級經(jīng)辦機構根據(jù)上一年度各省跨省異地就醫(yī)直接結算資金支出情況，核定各省級經(jīng)辦機構本年度應付、應收預付金，核定生成《全國跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整明細表》（見附件5），出具《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整付款通知書》（見附件6）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整收款通知書》（見附件7），通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)進行發(fā)布。

第二十一條 省級經(jīng)辦機構通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載預付金額度調(diào)整付款通知書，應于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)進行劃款。省級財政部門劃撥預付金時，注明業(yè)務類型（預付金或清算資金），完成劃撥后5個工作日內(nèi)將劃撥信息反饋到省級經(jīng)辦機構。

第二十二條 省級經(jīng)辦機構完成付款確認時，應在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)內(nèi)輸入付款銀行名稱、交易流水號和交易日期等信息，確保信息真實、準確，原則上各省應于每年2月底前完成年度預付金調(diào)整額度的收付款工作。

第二十三條 建立預付金預警和調(diào)增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預付金的比例。預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，就醫(yī)省可啟動預付金緊急調(diào)增流程。

第二十四條 當預付金使用率出現(xiàn)紅色預警時，就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構可在當期清算簽章之日起3個工作日內(nèi)登錄國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)向國家級經(jīng)辦機構報送預付金額度調(diào)增申請。國家級經(jīng)辦機構收到申請后，對就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構提出調(diào)增的額度進行審核確認并向參保地和就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構分別下發(fā)《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增付款通知書》（見附件8）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預付金額度緊急調(diào)增收款通知書》（見附件9）。

第二十五條 參保地省級經(jīng)辦機構接到國家級經(jīng)辦機構下發(fā)的預付金額度緊急調(diào)增通知書后，應于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對省級經(jīng)辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)完成預付金緊急調(diào)增資金的撥付。原則上預付金緊急調(diào)增額度應于下期清算前完成撥付。

第二十六條 省級財政部門在完成預付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級經(jīng)辦機構，省級經(jīng)辦機構同時向國家級經(jīng)辦機構反饋到賬信息。

第二十七條 就醫(yī)省返還參保省的資金列入當期就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整付款通知書，并在對應參保省名稱前加注“*”。參保省應收就醫(yī)省返還的資金列入當期參保省跨省異地就醫(yī)預付金額度調(diào)整收款通知書，并在對應就醫(yī)省名稱前加注“*”。

第二十八條 各省級經(jīng)辦機構在省級財政收款專戶信息發(fā)生變更時，要及時在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)變更相關信息；省級經(jīng)辦機構向省級財政部門提交預付單和清算單時，需同步提交《跨省異地就醫(yī)省級財政收款專戶銀行賬號明細表》（見附件10），并將專戶信息變更情況告知財政部門。

第二十九條 國家級經(jīng)辦機構負責協(xié)調(diào)和督促各省按規(guī)定及時撥付資金。各省級經(jīng)辦機構負責協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預付及清算資金。

第六章醫(yī)療費用結算

第三十條 醫(yī)療費用結算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構與本地定點醫(yī)藥機構對異地就醫(yī)醫(yī)療費用對賬確認后，按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)藥機構支付費用的行為。醫(yī)療費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構就門診就醫(yī)、購藥以及住院醫(yī)療費用確認醫(yī)?；鹬Ц督痤~的行為。

第三十一條 參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用時，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

參保人員因門診慢特病異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫(yī)藥機構及接診醫(yī)師要遵循相關病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定報銷規(guī)則。

第三十二條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，用于定點醫(yī)療機構與參保人員直接結算。

第三十三條 參保人員門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣咭?guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構，用于定點醫(yī)藥機構與參保人員直接結算。

第三十四條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，醫(yī)療機構在為參保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”。對于“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地應視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫(yī)療費用。

第三十五條 定點醫(yī)療機構應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》（見附件11），為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算。定點醫(yī)療機構在為參保人員辦理入院登記時，應按接口標準規(guī)范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。

第三十六條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構對于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點醫(yī)療機構檢查治療或到定點藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》（見附件12），加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室章，相關費用納入本次住院費用跨省直接結算。

第三十七條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構憑醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥，根據(jù)《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結算單》（見附件13）、醫(yī)療收費票據(jù)等，結清應由個人負擔的費用，就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按醫(yī)保服務協(xié)議結算醫(yī)保基金支付的費用。

第三十八條 國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)和國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。原則上，參保省應每日完成當日結算信息對賬，每月3日前完成上月所有結算費用的對賬。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級經(jīng)辦機構應及時查明原因，必要時提請國家級經(jīng)辦機構協(xié)調(diào)處理。

第三十九條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構在參保人員發(fā)生住院費用跨省直接結算后3日內(nèi)將醫(yī)療費用明細上傳國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機構可查詢和下載醫(yī)藥費用及其明細項目。

第四十條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構在次月20日前完成與定點醫(yī)藥機構對賬確認工作，并按醫(yī)保服務協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給定點醫(yī)藥機構。

第四十一條 就醫(yī)地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的，應以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算，并將醫(yī)療費用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費用結算辦法，可以按一筆費用整體結算；也可以計算日均費用后，根據(jù)跨年度前后的住院天數(shù)，將住院醫(yī)療費用分割到兩個年度，確定基金和個人費用分擔額度。

第四十二條 各地要支持參保人員普通門診費用跨省直接結算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。

第四十三條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍進行費用審核，對發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費用按就醫(yī)地醫(yī)保服務協(xié)議約定予以扣除。

第四十四條 參保人員異地就醫(yī)備案后，因結算網(wǎng)絡系統(tǒng)、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫(yī)療費用可回參保地手工報銷，參保地經(jīng)辦機構按參保地規(guī)定為參保人員報銷相關醫(yī)療費用。

第七章費用清算

第四十五條 跨省異地就醫(yī)費用清算是指省級經(jīng)辦機構之間、省級經(jīng)辦機構與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構之間確認有關跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應收或應付金額，據(jù)實劃撥的過程。

第四十六條 國家級經(jīng)辦機構根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構對賬確認后的醫(yī)療費用，于每月21日生成《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》（見附件14）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應付醫(yī)療費用清算表》（見附件14-1）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饝睹骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-2）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饝睹骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-3）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-4）、《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-5）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?4-6）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應收醫(yī)療費用清算表》（見附件14-7），各省級經(jīng)辦機構可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認上述內(nèi)容。

第四十七條 國家級經(jīng)辦機構于每月底前根據(jù)確認后的《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》，生成《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（見附件15）、《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（見附件16），在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布。

第四十八條 各省級經(jīng)辦機構通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載《____?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》《____省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》后，于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門，財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息反饋到省級經(jīng)辦機構，省級經(jīng)辦機構向國家級經(jīng)辦機構反饋到賬信息。原則上，當期清算資金應于下期清算前完成撥付。

第四十九條 國家級經(jīng)辦機構發(fā)布跨省異地就醫(yī)費用收付款通知書后的5個工作日內(nèi)，省級經(jīng)辦機構做好轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)跨省異地就醫(yī)資金的上解或下?lián)芄ぷ鳌?/p>

第五十條 原則上，當月跨省異地就醫(yī)直接結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算延期最長不超過2個月。當年跨省異地就醫(yī)直接結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢。

第五十一條 就醫(yī)省需返還參保省資金列入當期就醫(yī)省跨省異地就醫(yī)費用付款通知書中，并在對應參保省名稱旁加注“*”。參保省應收就醫(yī)省返還資金列入當期參保省跨省異地就醫(yī)費用收款通知書中，并在對應就醫(yī)省名稱旁加注“*”。

第八章審核檢查

第五十二條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構要將跨省異地就醫(yī)直接結算工作納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權益。

第五十三條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構應當對查實的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務協(xié)議相關約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應按程序報請醫(yī)保行政部門處理，并逐級上報國家級經(jīng)辦機構。

第五十四條 就醫(yī)地經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結算費用。對定點醫(yī)藥機構違反醫(yī)保服務協(xié)議約定并處以違約金的，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構按規(guī)定處理。

第五十五條 國家級經(jīng)辦機構適時組織各省級經(jīng)辦機構通過巡查抽查、交叉互查、第三方評審等方式，開展跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查工作，將就醫(yī)地落實跨省異地就醫(yī)費用審核管理責任情況納入經(jīng)辦機構規(guī)范建設考評指標，結合國家醫(yī)保局飛行檢查、第三方行風評價等工作進行考核評價。國家級經(jīng)辦機構負責協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

第五十六條 各級經(jīng)辦機構應加強跨省異地就醫(yī)費用審核，建立跨省異地就醫(yī)直接結算運行監(jiān)控制度，健全醫(yī)保基金運行風險評估預警機制，對跨省異地就醫(yī)次均費用水平、醫(yī)療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監(jiān)測，定期編報跨省異地就醫(yī)直接結算運行分析報告。

第九章業(yè)務協(xié)同

第五十七條 跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理工作實行統(tǒng)一管理，分級負責。國家級經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)省際業(yè)務協(xié)同管理工作，省級醫(yī)保部門負責統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協(xié)同管理工作，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按國家和省級要求做好業(yè)務協(xié)同工作。各級經(jīng)辦機構可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應和處理。

第五十八條 參保地醫(yī)保部門對一次性跨省住院醫(yī)療總費用超過3萬元(含3萬元)的疑似違規(guī)費用，可以通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費用協(xié)查申請。申請費用協(xié)查時，需提交待協(xié)查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫(yī)療服務機構名稱、住院號、發(fā)票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準確。

國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)每月26日零時生成上月26日至當月25日全國跨省異地就醫(yī)結算費用協(xié)查申請匯總表，就醫(yī)省組織各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)下載當期匯總表，并通過本地醫(yī)保信息系統(tǒng)進行核查，已生成申請匯總表的費用協(xié)查申請原則上不予修改或刪除。

就醫(yī)地醫(yī)保部門接到本期匯總表后，原則上需于次月26日前完成本期費用協(xié)查工作，并及時上傳費用協(xié)查結果至國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)。遇有特殊情況確需延期辦理的，自動記錄至下一期，并記入本期完成情況統(tǒng)計監(jiān)測。協(xié)查結果分為“核查無誤”和“核查有誤”兩類，如協(xié)查信息與實際信息不符，需填寫“核查有誤”的具體原因方能上傳結果。

參保地醫(yī)保部門收到就醫(yī)地醫(yī)保部門返回的協(xié)查結果后，5個工作日內(nèi)在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進行確認。對協(xié)查結果存在異議的，應及時與就醫(yī)地醫(yī)保部門進行溝通處理。

第五十九條 各級醫(yī)保部門可根據(jù)跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協(xié)同問題的緊急程度，通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出問題協(xié)同申請，明確待協(xié)同機構、主要協(xié)同事項、問題類型等，針對特定參保人員的問題協(xié)同需標明參保人員身份信息，其中備案類問題需在2個工作日內(nèi)回復，系統(tǒng)故障類問題需在1個工作日內(nèi)回復，其他類問題回復時間最長不超過10個工作日。

問題協(xié)同遵循第一響應人責任制，各級醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請后即作為第一響應人，需在規(guī)定時限內(nèi)完成問題處理，根據(jù)實際情況標注問題類型，并在國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)上進行問題處理登記，確需其他機構協(xié)助的，可在問題處理登記時詳細列出其他協(xié)同機構。如不能按期完成需及時與申請地溝通延長處理時限。

各級醫(yī)保部門需在收到協(xié)同地區(qū)處理結果后進行“處理結果確認”，明確問題處理結果。超過10個工作日未確認的，國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)默認結果確認。對問題處理結果有異議的或尚未解決的，可重新發(fā)起問題協(xié)同，申請上一級醫(yī)保部門進行協(xié)調(diào)處理。 

第六十條 各級醫(yī)保部門可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機公告、醫(yī)保政策等信息，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。

第六十一條 探索跨省異地就醫(yī)手工報銷線上辦理，參保人員因故無法直接結算回參保地手工報銷的，參保地經(jīng)辦機構可依托跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺的醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息實現(xiàn)線上報銷。

第十章附則

第六十二條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。

第六十三條 異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地經(jīng)辦機構和就醫(yī)地經(jīng)辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。

第六十四條 各省級醫(yī)保部門可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結算實施細則。

第六十五條 本規(guī)程由國家醫(yī)療保障局負責解釋。

第六十六條 本規(guī)程自2023年1月1日起實施。

附件

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