附件5

送達回執(zhí)

行政機關：

受送達人：

送達文件名稱：?????文號：

送達方式：

送達地點：

送達人簽名：???送達時間：???年?月?日收件人簽名：???收件時間：?年?月?日

?

留置送達：受送達人拒絕接受送達文件，代收人不愿意在送達文書上簽名／蓋章，送達人員將送達文書留置在???????????????。

?

????????????????見證人簽名：

郵寄送達：送達文書已用掛號信發(fā)出，掛號信回證日期為年月日，

回證號碼為?????。

???????????????????

備注（或掛號信回證粘貼處）

?蘇州市衛(wèi)生健康委員會制???