狂犬病——中西醫(yī)結合助理醫(yī)師考試傳染病考點精講，21年中西醫(yī)結合助理醫(yī)師傳染病考點分享給大家，醫(yī)學教育網(wǎng)編輯為您整理。傳染病學可能考慮今年疫情的原因，題目數(shù)量也有所增加。備考中建議西醫(yī)基礎較差的同學，一定多看幾遍基礎課，課下多做練習多總結，逐步提高。

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狂犬病

狂犬病又稱恐水病，是由狂犬病毒引起的以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的人畜共患急性傳染病。

臨床表現(xiàn)為恐水、怕風、狂躁、恐懼不安、流涎和咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓而危及生命。

病死率幾乎100%。

要點一　病原學

狂犬病毒屬彈狀病毒科拉沙病毒屬。

要點二　流行病學

（一）傳染源

帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源，我國由病犬傳播的狂犬病占80%～90%，其次為貓、豬、牛、馬等家畜和狼。

一般來說狂犬病的患者不是傳染源，因其唾液所含病毒量較少。

（二）傳播途徑

本病主要通過被患病動物咬傷傳播。

黏膜和發(fā)膚也是病毒的重要侵入門戶。

（三）易感人群

人群普遍易感。被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有關：

①咬傷部位：頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機會多。

②咬傷的嚴重性：創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高。

③局部處理情況：咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機會少。

④及時、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者發(fā)病率低。

⑤被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者發(fā)病機會多。

要點三　發(fā)病機制與病理

1.發(fā)病機制

狂犬病病毒經(jīng)皮膚或黏膜破損處進入機體后，對神經(jīng)組織有很強的親和力，沿末梢神經(jīng)和神經(jīng)周圍間隙的體液進入與咬傷部位相當?shù)谋掣?jié)和脊髓段，然后沿脊髓上行至腦，并在腦組織中繁殖。

2.病理

病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，腦膜多正常，腦實質和脊髓充血、水腫及微小出血灶。

鏡下：在腫脹或變性的神經(jīng)細胞漿中可見到一至數(shù)個圓形或卵圓形直徑3～10μm的嗜酸性包涵體，即內(nèi)基小體。

內(nèi)基小體為病毒集落，是本病特異且具有診斷價值的病變。

要點四　臨床表現(xiàn)

潛伏期長短不一，短的5日，最長可達10年以上，一般1～3個月。兒童、頭面部咬傷、傷口深者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關。

典型病例臨床表現(xiàn)分為三期。

（一）前驅期

常有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。50%～80%患者傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蟻走感，由于病毒刺激周圍神經(jīng)元引起。本期持續(xù)2～4曰。

（二）興奮期

患者高度興奮，表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、恐風。

恐水是本病的特殊癥狀，但不一定每例都出現(xiàn)，典型表現(xiàn)在飲水、見水、聽流水聲或談及飲水時，可引起嚴重咽喉肌痙攣。

病程進展很快，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。

本期持續(xù)1～3日。

（三）麻痹期

痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。

呼吸變慢及不整，心搏微弱，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。

本期持續(xù)6～18小時。

本病全程一般不超過6日。

要點五　實驗室檢查

（一）血、尿常規(guī)和腦脊液檢査

白細胞總數(shù)（10～20）X109/L不等，中性粒細胞多在80%以上。

尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿，偶見透明管型。

腦脊液壓力正常或輕度升高，蛋白稍升高，細胞數(shù)低于200x106/L，以淋巴細胞為主，糖和氯化物正常。

（二）病原學檢査

用患者唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液接種動物，分離病毒；

用死者腦組織印壓涂片或做病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體，陽性率為70%～80%;

用RT-PCR檢測狂犬病毒核酸；

取角膜印片或有神經(jīng)元纖維的皮膚切片，用免疫熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。

以上任一項陽性時可確診。

（三）病毒抗體檢測

可采用間接免疫熒光法進行檢測，缺少早期診斷價值。

主要用于流行病學調(diào)查或證實狂犬病診斷。

要點六　診斷與鑒別診斷

（一）診斷

根據(jù)患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床癥狀，如恐水、恐風、咽喉肌痙攣等，即可做出臨床診斷。但在疾病早期，兒童及咬傷不明確者易誤診。

確診有賴于病原學檢測或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體。

（二）鑒別診斷

本病應與病毒性腦炎、破傷風、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓灰質炎等疾病相鑒別，流行病學資料和特殊癥狀是鑒別要點。

要點七　治療

狂犬病是所有傳染病中最兇險的疾病，一旦發(fā)病，預后極差。

目前無特效治療方法，強調(diào)在咬傷后及時預防性治療，對發(fā)病后患者以對癥綜合治療為主。

包括：

嚴格隔離患者，防止唾液等汚染；

病室要避光、安靜，沒有噪音和流水聲；

注意營養(yǎng)、水及電解質的平衡；

對狂躁者可用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥或地西泮；

有心動過速、高血壓時，可用β受體阻滯劑；

有腦水腫時給予脫水治療；

采取一切措施維護患者心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能。

呼吸衰竭是死亡的主要原因，必要時采用氣管切開。

要點八　預防

1.控制傳染源

家養(yǎng)的犬，應進行登記，定期進行預防接種。

發(fā)現(xiàn)野犬、狂犬立即捕殺，尸體應深埋，不準食用。

2.傷口的處理

對剛被晈傷者，要及時治療。

在咬傷的當時，先局部擠壓、針刺使其盡量出血，再用20%肥皂水充分沖洗創(chuàng)口，后用5%碘酊反復涂拭。

除非傷及大血管需緊急止血外，傷口一般不予縫合或包扎，以便排血引流。

如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，則在傷口底部和周圍行局部浸潤注射。

3.預防接種

（1）疫苗接種

可用于暴露后預防，也可用于暴露前預防。

（2）免疫球蛋白注射

常用馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人狂犬免疫球蛋白（HRIG）為佳，按照20U/kg計算，特別嚴重的可加倍計算。

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