中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復習開始，今天開始復習內科學科目，想必很多同學應該和我當初一樣，由于不是很了解這門課程，對這門課程的理解會稍顯吃力。那么，如何才能在學習這門課時優(yōu)雅的邁出第一步呢？今天醫(yī)學教育網小編為大家整理了“中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內科考點詳解：類風濕關節(jié)炎”的內容小結，這樣更好理解。相關內容如下：

定義：類風濕關節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。

其特征是：手、足小關節(jié)的多關節(jié)、對稱性、侵襲性關節(jié)炎癥，經常伴有關節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節(jié)畸形及功能喪失。

病因

RA的發(fā)病可能與遺傳、感染、性激素等有關。RA關節(jié)炎的病理主要有滑膜襯里細胞增生、間質大量炎性細胞浸潤，以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。

臨床表現

1.好發(fā)人群

女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2～3倍。可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為40～60歲。

2.癥狀體征

可伴有體重減輕、低熱及疲乏感等全身癥狀。

（1）晨僵：早晨起床時關節(jié)活動不靈活的主觀感覺，它是關節(jié)炎癥的一種非特異表現，其持續(xù)時間與炎癥的嚴重程度成正比。

（2）關節(jié)受累的表現

①多關節(jié)受累，呈對稱性多關節(jié)炎（常≥5個關節(jié)）。易受累的關節(jié)有手、足、腕、踝及顳頜關節(jié)等，其他還可有肘、肩、頸椎、髖、膝關節(jié)等。②關節(jié)畸形 手的畸形有梭形腫脹、尺側偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕扣花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關節(jié)半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。③其他 可有正中神經/脛后神經受壓引起的腕管∕跗管綜合征，膝關節(jié)腔積液擠入關節(jié)后側形成腘窩囊腫（Baker囊腫），頸椎受累（第2、3頸椎多見）可有頸部疼痛、頸部無力及難以保持其正常位置，寰樞關節(jié)半脫位，相應有脊髓受壓及椎基底動脈供血不足的表現。

（3）關節(jié)外表現

①一般表現 可有發(fā)熱、類風濕結節(jié)（屬于機化的肉芽腫，與高滴度RF、嚴重的關節(jié)破壞及RA活動有關，好發(fā)于肘部、關節(jié)鷹嘴突、骶部等關節(jié)隆突部及經常受壓處）、類風濕血管炎（主要累及小動脈的壞死性小動脈炎，可表現為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經病變等）及淋巴結腫大。②心臟受累 可有心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結節(jié)、心肌炎、冠狀動脈炎、主動脈炎、傳導障礙，慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化等表現。③呼吸系統(tǒng)受累 可有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈炎、間質性肺疾病、結節(jié)性肺病等。④腎臟表現 主要有原發(fā)性腎小球及腎小管間質性腎炎、腎臟淀粉樣變和繼發(fā)于藥物治療（金制劑、青霉胺及NSAIDs）的腎損害。⑤神經系統(tǒng) 除周圍神經受壓的癥狀外，還可誘發(fā)神經疾病、脊髓病、外周神經病、繼發(fā)于血管炎的缺血性神經病、肌肥大及藥物引起的神經系統(tǒng)病變。⑥貧血 是RA最常見的關節(jié)外表現，屬于慢性疾病性貧血，常為輕至中度。⑦消化系統(tǒng) 可因RA血管炎、并發(fā)癥或藥物治療所致。⑧眼 幼年患者可有葡萄膜炎，成人可有鞏膜炎，可能由血管炎所致。還可有干燥性結膜角膜炎、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔、角膜溶解|醫(yī)，學教育網搜集整理。

（4）Felty綜合征

1%的RA患者可有脾大、中性粒細胞減少（及血小板減少、紅細胞計數減少），常有嚴重的關節(jié)病變、高滴度的RF及ANA陽性，屬于一種嚴重型RA.

（5）緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎

伴凹陷性水腫綜合征（RS3PE）男性多見，常于55歲以后發(fā)病，呈急性發(fā)病，有對稱性腕關節(jié)、屈肌腱鞘及手小關節(jié)的炎癥，手背可有凹陷性水腫。晨僵時間長（0.5～1天），但RF陰性，X線多沒有骨破壞。有56%的患者為HLA-B7陽性。治療上對單用NSAIDs藥物反應差，而小劑量糖皮質激素療效顯著。常于1年后自發(fā)緩解，預后好。

（6）成人Still病（AOSD）

以高熱、關節(jié)炎、皮疹等的急性發(fā)作與緩解交替出現的一種少見的RA類型。因臨床表現類似于全身起病型幼年類風濕關節(jié)炎（Still病）而得名。部分患者經過數次發(fā)作轉變?yōu)榈湫偷腞A.

（7）老年發(fā)病的RA

常＞65歲起病，性別差異小，多呈急性發(fā)病，發(fā)展較快（部分以OA為最初表現，幾年后出現典型的RA表現）。以手足水腫、腕管和跗管綜合征及多肌痛為突出表現，晨僵明顯，60%～70%RF陽性，但滴度多較低。X線以骨質疏松為主，很少侵襲性改變?；颊叱Ｒ蛐难堋⒏腥炯澳I功能受損等合并癥而死亡。選用NSAIDs要慎重，可應用小劑量激素，對慢作用抗風濕藥（SAARD）反應較好。

實驗室檢查

（1）一般檢查 血、尿常規(guī)、血沉、C-反應蛋白、生化（肝、腎功能）、免疫球蛋白、蛋白電泳、補體等。

（2）自身抗體

RA患者自身抗體的檢出，是RA有別于其他炎性關節(jié)炎，如銀屑病關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎和骨關節(jié)炎的標志之一。目前臨床常用的自身抗體包括類風濕因子（RF-IgM）、抗環(huán)狀瓜氨酸（CCP）抗體、類風濕因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗體，以及抗核抗體、抗ENA抗體等。此外，還包括抗RA33抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構酶（GPI）抗體，抗P68抗體等|醫(yī)學|教育網搜集整理。

（3）遺傳標記：HLA-DR4及HLA-DR1亞型。

影像學檢查

（1）X線片 關節(jié)X線片可見軟組織腫脹、骨質疏松及病情進展后的關節(jié)面囊性變、侵襲性骨破壞、關節(jié)面模糊、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)融合及脫位。X線分期：①Ⅰ期 正?；?a href="http://cj-cs.com/jibing/guzhishusong/" target="_blank" title="骨質疏松" class="hotLink">骨質疏松；②Ⅱ期 骨質疏松，有輕度關節(jié)面下骨質侵襲或破壞，關節(jié)間隙輕度狹窄；③Ⅲ期 關節(jié)面下明顯的骨質侵襲和破壞，關節(jié)間隙明顯狹窄，關節(jié)半脫位畸形；④Ⅳ期 上述改變合并有關節(jié)纖維性或骨性強直。胸部X線片可見肺間質病變、胸腔積液等。

（2）CT檢查 胸部CT可進一步提示肺部病變，尤其高分辨CT對肺間質病變更敏感。

（3）MRI檢查 手關節(jié)及腕關節(jié)的MRI檢查可提示早期的滑膜炎病變，對發(fā)現類風濕關節(jié)炎患者的早期關節(jié)破壞很有幫助。

（4）超聲 關節(jié)超聲是簡易的無創(chuàng)性檢查，對于滑膜炎、關節(jié)積液以及關節(jié)破壞有鑒別意義。研究認為其與MRI有較好的一致性。

特殊檢查

（1）關節(jié)穿刺術 對于有關節(jié)腔積液的關節(jié)，關節(jié)液的檢查包括：關節(jié)液培養(yǎng)、類風濕因子檢測、抗CCP抗體檢測、抗核抗體等，并做偏振光檢測鑒別痛風的尿酸鹽結晶。

（2）關節(jié)鏡及關節(jié)滑膜活檢 對RA的診斷及鑒別診斷很有價值，對于單關節(jié)難治性的RA有輔助的治療作用。

診斷標準

1.2012年早期RA（ERA）分類診斷標準：

（1）晨僵≥30分鐘；

（2）大于3個關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎；

（3）手關節(jié)炎；

（4）類風濕因子（RF）陽性；

（5）抗CCP抗體陽性。

14個關節(jié)區(qū)包括：雙側肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關節(jié)；

大于等于3條可診斷RA.敏感性84.4%，特異性90.6%.

2.病情分期

①早期 有滑膜炎，無軟骨破壞。②中期 介于上、下間（有炎癥、關節(jié)破壞、關節(jié)外表現）。③晚期 已有關節(jié)結構破壞，無進行性滑膜炎。

3.關節(jié)功能分級

①Ⅰ級 功能狀態(tài)完好，能完成平常任務無礙（能自由活動）。②Ⅱ級 能從事正?；顒樱?個或多個關節(jié)活動受限或不適（中度受限）。③Ⅲ級 只能勝任一般職業(yè)性任務或自理生活中的一部分（顯著受限）。④Ⅳ級 大部分或完全喪失活動能力，需要長期臥床或依賴輪椅，很少或不能生活自理（臥床或輪椅）。

4.RA病情評估

RA病情評估需結合臨床及輔助檢查，判斷類風濕關節(jié)炎活動性的項目包括疲勞的嚴重性、晨僵持續(xù)的時間、關節(jié)疼痛和腫脹的程度、關節(jié)壓痛和腫脹的數目、關節(jié)功能受限程度，以及急性炎癥指標（如血沉、C反應蛋白和血小板）等。

鑒別診斷

1.骨關節(jié)炎

多見于中、老年人，起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關節(jié)易受累，而掌指、腕及其他關節(jié)較少受累。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小于半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結節(jié)，膝關節(jié)可觸及摩擦感。不伴有皮下結節(jié)及血管炎等關節(jié)外表現。類風濕因子多為陰性，少數老年患者可有低滴度陽性。

2.銀屑病關節(jié)炎

銀屑病關節(jié)炎的多關節(jié)炎型和類風濕關節(jié)炎很相似。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變，或伴有銀屑病家族史。常累及遠端指間關節(jié)，早期多為非對稱性分布，血清類風濕因子等抗體為陰性。

3.強直性脊柱炎

本病以青年男性多發(fā)，以中軸關節(jié)如骶髂及脊柱關節(jié)受累為主，雖有外周關節(jié)病變，但多表現為下肢大關節(jié)，為非對稱性的腫脹和疼痛，并常伴有棘突、大轉子、跟腱、脊肋關節(jié)等肌腱和韌帶附著點疼痛。關節(jié)外表現多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導阻滯障礙及主動脈瓣閉鎖不全等。X線片可見骶髂關節(jié)侵襲、破壞或融合，患者類風濕因子陰性，并且多為HLA-B27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發(fā)病傾向醫(yī)學，教育網搜集整理。

4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

本病患者在病程早期可出現雙手或腕關節(jié)的關節(jié)炎表現，但患者常伴有發(fā)熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統(tǒng)表現，而關節(jié)炎較類風濕關節(jié)炎患者程度輕，不出現關節(jié)畸形。實驗室檢查可發(fā)現多種自身抗體。

治療

類風濕關節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關節(jié)炎癥反應，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質破壞，盡可能保護關節(jié)和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或降低疾病活動度的目標。

治療原則包括患者教育、早期治療、聯合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。

1.患者教育

使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫(yī)生配合治療。

2.一般治療

關節(jié)腫痛明顯者應強調休息及關節(jié)制動，而在關節(jié)腫痛緩解后應注意早期開始關節(jié)的功能鍛煉僵直。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關節(jié)癥狀。

3.藥物治療

方案應個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。

4.免疫凈化

5.功能鍛煉

6.外科治療

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