中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師傳染病學基礎講義【流行性出血熱】

2019-04-29 14:26 醫(yī)學教育網(wǎng)

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【考頻指數(shù)】★★★★★

【考點精講】

定義：本病是由病毒引起以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。是以發(fā)熱、出血傾向及腎臟損害為主要臨床特征的急性病毒性傳染病。

流行病學

（一）宿主動物和傳染源主要是小型嚙齒動物、包括姬鼠屬（主要為黑線姬鼠）、大鼠屬（主要為褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、紅背）、田鼠屬（主要為東方田鼠）、倉鼠屬（主要為黑線倉鼠）和小鼠屬（小家鼠，小白鼠）。

（二）傳播途徑主要傳播為動物源性，病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接傳播是人類感染的重要途徑。目前認為其感染方式是多途徑的，可有以下幾種：

1.接觸感染由帶毒動物咬傷或感染性的鼠排泄物直接接觸皮膚傷口使病毒感染人。

2.呼吸道傳播以鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠吸入而受染。

3.消化道感染經受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有報告在實驗動物進行經口喂以帶EHFV的食物感染成功的例據(jù)。

4.螨媒傳播我國已查見革螨人工感染后一定時間內可在體內查到病毒，并可經卵傳代，從恙螨也可分離到EHFV，因此螨類在本病毒對宿主動物傳播中可能起一定作用。

5.垂直傳播我校曾報告從孕婦EHF病人流行的死胎肺、肝、腎中查見EHFV抗原，并分離到病毒，及在胎兒上述器官組織查見符合EHF感染引起的病理改變，均表明EHFV可經人胎盤垂直傳播。沈陽軍區(qū)醫(yī)研所，在自然界捕捉的帶毒懷孕黑線姬鼠和褐家鼠中可發(fā)現(xiàn)有類似垂直傳播現(xiàn)象。

（三）人群易感性一般認為人群普遍易感，隱性感染率較低，在野鼠型多為3～4%以下；但家鼠型疫區(qū)隱性感染率較高，有報告為15%以上，一般青壯年發(fā)病率高，二次感染發(fā)病罕見。病后在發(fā)熱期即可檢出血清特異性抗體，1——2周可達很高水平，抗體持續(xù)時間長。

發(fā)病機理

由于免疫學、免疫病理及病原學研究的進展，認為病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié)。主要理由：①由于病毒本身的作用可直接損害毛細血管內皮細胞，造成廣泛性的小血管損害，進而導致各臟器的病理損害和功能障礙。②由于病毒在體內復制，病毒抗原刺激機體免疫系統(tǒng)，引起免疫損傷所致。③此外，由于多器官的病理損害和功能障礙，又可相互影響，相互促進，使本病的病理過程更加復雜化，因而目前尚不能用一種學說解釋全部發(fā)病機理。

病理改變

皮膚、粘膜和各系統(tǒng)和組織器官有廣泛充血、出血和水腫，嚴重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質、右心房內膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質最明顯，表現(xiàn)為：

1.全身小血管和毛細血管廣泛性損害，表現(xiàn)內臟毛細血管高度擴張、充血、腔內可見血栓形成。血管內皮細胞腫脹、變性，重者血管壁變成網(wǎng)狀或纖維蛋白樣壞死，內皮細胞可與基底膜分離或壞死脫落。

2.多灶性出血全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血，以腎皮質與髓質交界處，右心房內膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發(fā)熱期即可見到，少尿期最明顯。

3.嚴重的滲出和水腫病程早期有球結膜和眼瞼水腫，各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜后、縱隔障、肺及其他組織疏松部最嚴重，少尿期可并發(fā)肺水腫和腦水腫。

診斷

一般依據(jù)臨床特點和實驗室檢查、結合流行病學資料，在排除其他疾病的基礎上，進行綜合性診斷，對典型病例診斷并不困難，但在非疫區(qū)，非流行季節(jié)，以及對不典型病例確診較難，必須經特異性血清學診斷方法確診。

1.流行病學資料發(fā)病季節(jié)，于病前二月曾在疫區(qū)居住或逗留過，有與鼠、螨及其他可能帶毒動物直接或間接接觸史；或曾食用鼠類排泄物污染的食物或有接觸帶毒實驗動物史。

2.癥狀起病急，有發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛），多伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，常依次出現(xiàn)低血壓、少尿及多尿現(xiàn)象。

3.體征

（1）毛細血管中毒癥面、頸、上胸部潮紅（三紅），重者呈酒醉貌；眼球結合膜、咽部及軟腭充血；咽部、液下、前胸等部位可見出血點（點狀、條索狀、簇狀）；重者可見大片瘀斑或腔道出血。

（2）滲出體征球結合膜及眼瞼、面部因滲出而水腫，腎區(qū)有叩痛。

4.實驗室檢查

（1）尿常規(guī) 尿中出現(xiàn)蛋白，且逐漸增多，有紅細胞、管型或膜狀物。

（2）血象早期白細胞總數(shù)正?；蚱停S病程進展增高，重者可出現(xiàn)類白血病反應，并可出現(xiàn)異形淋巴細胞，重者達15%以上。血小板計數(shù)下降，以低血壓及少尿期最低。紅細胞及血紅蛋白在發(fā)熱后期和低血壓期因血液濃縮而升高。

（3）血尿素氮（BUN）或肌酐值逐漸增高。

4.灶性壞死和炎性細胞浸潤多數(shù)器官組織和實質細胞有凝固性壞死灶，以腎髓質、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質最常見。在病變處可見到單核細胞和漿細胞浸潤。

治療

目前尚無特效療法，仍以合理的液體療法為主的綜合治療法。預防低血容量休克、疏通微循環(huán)、保護腎臟、改善腎血流量，促進利尿，對于降低病死率具有重要意義。抓好“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就近治療），把好三關（休克、少尿及出血關）對減輕病情、縮短病程和降低病死率具有重要意義。

（一）發(fā)熱期治療

1.一般治療早期應嚴格臥床休息，避免搬運，以防休克，給予高營養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。對嘔吐不能進食者應靜脈補充葡萄糖液、電解質溶液，以維持體內環(huán)境的相對穩(wěn)定。高熱者給予物理降溫，慎用發(fā)汗退熱藥物，以防止出汗后導致休克發(fā)生。

2.液體療法針對每個患者的變化特點，維持好體內血容量、水、電解質、酸堿和滲透壓的平衡，預防低血壓休克的發(fā)生，保證腎血容量灌注，減輕損傷。

3.皮質激素療法

4.止血抗凝療法

5.抗病毒療法（1）病毒唑（2）特異性免疫球蛋白（3）免疫血清治療

6.免疫療法（1）環(huán)磷酰胺（2）特異性豬脾轉移因子（3）特異性免疫核糖核酸（4）強力寧

（二）低血壓休克期治療應針對休克發(fā)生的病理生理變化，補充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿平衡，調整血管舒縮功能，消除紅細胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環(huán)淤滯，維護重要臟器功能等。

（三）少尿期治療 包括移行階段及多尿早期，治療原則應是保持內環(huán)境平衡，促進利尿，防治尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發(fā)癥以繼發(fā)感染。

（四）多尿期治療 移行期及多尿早期，治療方法同少尿期，但水及電解質應隨尿量增加而予補充。多尿期治療原則是及時補足液體及電解質，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發(fā)感染。補充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補充。

（五）恢復期治療

1.繼續(xù)注意休息，逐漸增加活動量。