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喘證的辨證論治

（一）辨證要點

喘證的辨證首當分清虛實，實喘又當辨外感內(nèi)傷，虛喘應辨病變臟腑。

1.辨清虛實  實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘者呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。

2.實喘辨外感內(nèi)傷  實喘當辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程久，反復發(fā)作，無表證。

3.虛證辨病變臟腑  虛喘應辨病變臟腑。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怯冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結代。

（二）治療原則

喘證的治療應分清虛實邪正。

實喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補攝納為主，或補肺，或健脾，或益腎，陽虛則溫補，陰虛則滋養(yǎng)。至于虛實夾雜，寒熱互見者，又當根據(jù)具體情況分清主次，權衡標本，辨證選方用藥。

此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以臨床上不能見喘治喘，還應當注意積極地治療原發(fā)病。

（三）證治分類

喘證分為實喘和虛喘兩大類型。實喘臨床可見風寒壅肺、表寒里熱、痰熱郁肺、肺氣郁痹等證候；虛喘則見肺氣虛耗、腎虛不納和正虛喘脫等證候。

1.實喘

（1）風寒壅肺證

證候主癥：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。

證機概要：風寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黃湯合華蓋散加減。

常用藥：麻黃、紫蘇子、半夏、橘紅、杏仁、紫菀、白前。

加減：若表證明顯，寒熱無汗，頭身疼痛，加桂枝以配麻黃解表散寒；寒痰較重，痰白清稀，量多起沫，加細辛、生姜溫肺化痰；如寒飲伏肺，復感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。

（2）表寒肺熱證

證候主癥：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，舌苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。

證機概要：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘湯加味。

常用藥：麻黃、杏仁、石膏、甘草、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、款冬花。

加減：表寒重加桂枝解表散寒；痰熱重，痰黃黏稠量多，加瓜蔞、貝母清化痰熱；痰鳴息涌加葶藶子、射干瀉肺消痰。

（3）痰熱郁肺證

證候主癥：喘促氣涌，胸部脹痛，咳嗽痰多，質(zhì)黏色黃，或兼有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。

證機概要：邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。

治法；清熱化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮湯加減。

常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍。

加減：如身熱重，可加石膏辛寒清氣；如喘甚痰多，黏稠色黃，可加葶藶子、海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁，清熱瀉肺，化痰泄?jié)?；腑氣不通，痰?a href="http://cj-cs.com/jibing/bianmi/" target="_blank" title="便秘" class="hotLink">便秘，加瓜蔞仁、大黃或風化硝，通腑清肺瀉壅。

（4）痰濁阻肺證

證候主癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。

證機概要：中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥：半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。

加減：痰從寒化，色白清稀，畏寒，加干姜、細辛；痰濁郁而化熱，按痰熱證治療。

（5）肺氣郁痹證

證候主癥：喘促癥狀每遏隋志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。

證機概要：肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。

治法：開郁降氣平喘。

代表方：五磨飲子加減。

常用藥：沉香、木香、厚樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁。

加減：肝郁氣滯較著，加用柴胡、郁金、青皮疏理肝氣；若有心悸、失眠者加百合、合歡皮、酸棗仁、遠志等寧心安神；若氣滯腹脹，大便秘結，可加用大黃以降氣通腑，即六磨湯之意。在本證治療中，宜勸慰病人心情開朗，配合治療。

2.虛喘

（1）肺氣虛耗證

證候主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細數(shù)。

證機概要：肺氣虧虛，氣失所主，或肺陰虧虛，虛火上炎，肺失清肅。

治法：補肺益氣養(yǎng)陰。

代表方：生脈散合補肺湯加減。

常用藥：黨參、黃芪、五味子、炙甘草。

加減：偏陰虛者加補肺養(yǎng)陰之品，如沙參、麥冬、玉竹、百合、訶子；兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補中益氣湯，補脾養(yǎng)肺，益氣升陷。

（2）腎虛不納證

證候主癥：喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數(shù)。

證機概要：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。

治法：補腎納氣。

代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。

常用藥：附子、肉桂、山萸肉、胡桃肉、紫河車、熟地、山藥、當歸、人參、蛤蚧。

加減：若表現(xiàn)為腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都氣丸合生脈散加減以滋陰納氣，藥用生地、天門冬、麥門冬、龜板膠、當歸養(yǎng)陰，五味子、訶子斂肺納氣；若喘息漸平，善后調(diào)理可常服紫河車、胡桃肉以補腎固本納氣。

（3）正虛喘脫證

證候主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

證機概要：肺氣欲絕，心腎陽衰。

治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。

常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、五味子、蛤蚧（粉）、龍骨、牡蠣。

加減：若陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細，加附子、干姜；陰虛甚，氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出黏手，口干舌紅，脈沉細數(shù)，加麥冬、玉竹，人參改用西洋參；神昧不清，加丹參、遠志、菖蒲安神祛痰開竅。

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