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噎膈的辨證論治

（一）辨證要點(diǎn)

臨床應(yīng)首辨虛實(shí)，次辨標(biāo)本主次。

因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，而致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻者為實(shí)；因熱邪傷津，多郁多思，年老腎虛，而致津枯血燥、氣虛陽(yáng)微者屬虛。新病多實(shí)，或?qū)嵍嗵撋?；久病多虛，或虛中夾實(shí)。吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛者多實(shí)；食道干澀，飲食難下，或食入即吐者多虛。

標(biāo)實(shí)當(dāng)辨氣結(jié)、痰阻、血瘀三者之不同。若氣結(jié)為主者，多為梗塞不舒，胸膈痞脹，噯氣則舒；血瘀為主者，常見(jiàn)胸膈疼痛或刺痛，痛處固定不移；痰阻者，則見(jiàn)泛吐痰涎，胸膈滿悶。本虛多責(zé)之于陰津枯槁為主，癥見(jiàn)形體消瘦，皮膚干枯，舌紅干裂少津。發(fā)展至后期可見(jiàn)氣虛陽(yáng)微之證，見(jiàn)面色眺白，形寒氣短，面浮足腫。

（二）治療原則

理氣開(kāi)郁、化痰消瘀、滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥為噎膈總的治療原則。初期重在治標(biāo)，治當(dāng)開(kāi)郁啟膈，和胃降逆，宜理氣、消瘀、化痰、，降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤(rùn)燥或補(bǔ)氣溫陽(yáng)為法。然噎膈為病，乃積漸而成，即使病處初期，陰津未必不損，故治療亦當(dāng)顧護(hù)津液，辛散香燥之藥不可多用。后期津液枯槁，陰血虧損，法當(dāng)滋陰補(bǔ)血，但滋膩之品亦不可過(guò)用，當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣。

（三）證治分類

1.痰氣交阻證

證候主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時(shí)稍可減輕，情志抑郁時(shí)則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。

證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，痰氣交阻，胃氣上逆。

治法：開(kāi)郁化痰，潤(rùn)燥降氣。

代表方：?jiǎn)㈦跎⒓訙p。

常用藥：郁金、砂仁殼、丹參、沙參、川貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。

加減：噯氣嘔吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石，以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮，以加強(qiáng)化痰之功，或含化玉樞丹；大便不通，加生大黃、萊菔子，便通即止，防止傷陰；若心煩口干，氣郁化火者，加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效。

2.瘀血內(nèi)結(jié)證

證候主癥：飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀。

證機(jī)概要：蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養(yǎng)。

治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。

代表方：通幽湯加減。

常用藥：生地、熟地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、升麻、甘草。

加減：瘀阻顯著者，酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山甲、急性子同煎服，增強(qiáng)其破結(jié)消癥之力；嘔吐較甚，痰涎較多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等以化痰止嘔；嘔吐物如赤豆汁者，另服云南白藥化瘀止血；如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開(kāi)膈降逆，隨后再服湯藥。

3.津虧熱結(jié)證

證候主癥：食入格拒不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)-，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤(rùn)降。

治法：滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津。

代表方：沙參麥冬湯加減。

常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、竹茹、蘆根、甘草。

加減：胃火偏盛者，加山梔、黃連清胃中之火；腸腑失潤(rùn)，大便干結(jié)，堅(jiān)如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤(rùn)腸通便；煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰；若食道干澀，口干咽燥，可用五汁安中飲以生津養(yǎng)胃

64.氣虛陽(yáng)微證

證候主癥：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色（白光）白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。

證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微，溫煦失職，氣不化津。

治法：溫補(bǔ)脾腎。

代表方：補(bǔ)氣運(yùn)脾湯加減。

常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗、熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂、鹿角膠、當(dāng)歸、枸杞子、菟絲子、杜仲。

加減：胃虛氣逆，嘔吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；陽(yáng)傷及陰，口干咽燥，形體消瘦，大便干燥者，可加石斛、麥冬、沙參滋養(yǎng)津液；泛吐白沫加吳茱萸、丁香、白蔻仁溫胃降逆；陽(yáng)虛明顯者加附子、肉桂、鹿角膠、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

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