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痢疾的辨證論治

（一）辨證要點

痢疾應首辨久暴，察虛實主次；其次識寒熱偏重；再辨?zhèn)麣?、傷血?/p>

暴痢發(fā)病急，病程短，腹痛脹滿，痛而拒按，痛時窘迫欲便，便后里急后重暫時減輕者為實；久痢發(fā)病慢，時輕時重，病程長，腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者，常為虛中夾實。

大便排出膿血，色鮮紅，甚至紫黑，濃厚黏稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷，口臭，小便黃或短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數者屬熱；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡無臭，腹痛喜按，里急后重感不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細者屬寒。

下痢白多赤少，濕邪傷及氣分；赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分。

（二）治療原則

痢疾的治療，應根據其病證的寒熱虛實，而確定治療原則。熱痢清之，寒痢溫之，初痢實則通之，久痢虛則補之，寒熱交錯者清溫并用，虛實夾雜者攻補兼施。痢疾初起之時，以實證、熱證多見，宜清熱化濕解毒，久痢虛證、寒證，應補虛溫中，調理脾胃，兼以清腸，收澀固脫。如下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內通；夾食滯可配合消導藥消除積滯。劉河間提出的“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”調氣和血之法，可用于痢疾的多個證型，赤多重用血藥，白多重用氣藥。而在掌握扶正祛邪的辨證治療過程中，始終應顧護胃氣。

此外，對于古今醫(yī)家提出的有關治療痢疾之禁忌，如忌過早補澀、忌峻下攻伐、忌分利小便等，均可供臨床用藥之時，結合具體病情，參考借鑒。

（三）證治分類

1.濕熱痢

證候主癥：痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，腹部疼痛，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數。

證機概要：濕熱蘊結，熏灼腸道，氣血壅滯。

治法：清腸化濕，調氣和血。

代表方：芍藥湯加減。

常用藥：芍藥、當歸、甘草、木香、檳榔、大黃、黃芩、黃連、肉桂、金銀花。

加減：若痢下赤多白少，口渴喜冷飲，屬熱重于濕者，配白頭翁、秦皮、黃柏清熱解毒；若瘀熱較重，痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、苦參涼血行瘀；若痢下白多赤少，舌苔白膩，屬濕重于熱者，可去當歸，加茯苓、蒼術、厚樸、陳皮等健脾燥濕；若兼飲食積滯，噯腐吞酸，腹部脹滿者，加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯；若食積化熱，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳實導滯丸行氣導滯，瀉熱止痢，乃通因通用之法。

若痢疾初起，兼見表證，惡寒發(fā)熱、頭痛身重者，可依喻嘉言逆流挽舟之法，選用《活人》敗毒散，既解表證，又和中舉陷，乘病勢尚淺，合力從半表半里之際領邪外出。如表邪未解，里熱已盛，癥見身熱汗出，脈象急促者，則用葛根芩連湯表里雙解。若表證已減而痢猶未止者，則可以香連丸調氣清熱善后。

2.疫毒痢.

證候主癥：起病急驟，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，甚者神昏驚厥，舌質紅絳，舌苔黃燥，脈滑數或微欲絕。

證機概要：疫邪熱毒，壅盛腸道，燔灼氣血。

治法：清熱解毒，涼血除積。

代表方：白頭翁湯加減。

常用藥：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、銀花、地榆、牡丹皮。

加減：若見熱毒穢濁壅塞腸道，腹中滿痛拒按，大便滯澀，臭穢難聞者，加大黃、枳實、芒硝通腑泄?jié)?；神昏譫語，甚則痙厥，舌質紅，苔黃糙，脈細數，屬熱毒深入營血，神昏高熱者，用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼血開竅；若熱極風動，痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明以息風鎮(zhèn)痙。若暴痢致脫，癥見面色蒼白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脈微欲絕者，應急服獨參湯或參附湯，或加用參麥注射液等以益氣固脫。若濕熱疫毒上攻于胃，胃失和降而致噤口痢，癥見下痢，胸悶，嘔逆不食，口氣穢臭，苔黃膩，脈滑數，治宜泄熱和胃，苦辛通降，方用開噤散加減。

3.寒濕痢

證候主癥：痢下赤白黏凍，白多赤少，或為純白凍，腹痛拘急，里急后重，口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌質或淡，舌苔白膩，脈濡緩。

證機概要：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導失司。

治法：溫中燥濕，調氣和血。

代表方：不換金正氣散加減。

常用藥：藿香、蒼術、半夏、厚樸、炮姜、桂枝、陳皮、大棗、甘草、木香、枳實。

加減：痢下白中兼赤者，加當歸、芍藥調營和血；脾虛納呆者，加白術、神曲健脾開胃；寒積內停，腹痛，痢下滯而不爽，加大黃、檳榔，配炮姜、肉桂，溫通導滯。暑天感寒濕而痢者，可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，化濕止痢。

4.陰虛痢

證候主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責，食少，心煩口干，至夜轉劇，舌紅絳少津，苔少或花剝，脈細數。

證機概要：陰虛濕熱，腸絡受損。

治法：養(yǎng)陰和營，清腸化濕。

代表方：駐車丸加減。

常用藥：黃連、阿膠、當歸、炮姜、白芍、甘草。

加減：若虛熱灼津而見口渴、尿少、舌干者，可加沙參、石斛以養(yǎng)陰生津；如痢下血多者，可加丹皮、旱蓮草以涼血止血；若濕熱未清，有口苦、肛門灼熱者，可加白頭翁、秦皮清解濕熱。

5.虛寒痢

證候主癥：痢下赤白清稀，無腥臭，或為白凍，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。

證機概要：脾腎陽虛，寒濕內生，阻滯腸腑。

治法：溫補脾腎，收澀固脫。

代表方：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。

常用藥：人參、白術、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂、當歸、白芍、木香。

加減：若積滯未盡，應少佐消導積滯之品，如枳殼、山楂、神曲等；若痢久脾虛氣陷，導致少氣脫肛，可加黃芪、柴胡、升麻、黨參以補中益氣，升清舉陷。

6.休息痢

證候主癥：下痢時發(fā)時止，遷延不愈，常因飲食不當、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時大便次數增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質淡苔膩，脈濡軟或虛數。

證機概要：病久正傷，邪戀腸腑，傳導不利。

治法：溫中清腸，調氣化滯。

代表方：連理湯加減。

常用藥：人參、白術、干姜、茯苓、甘草、黃連、枳實、木香、檳榔。

加減：若脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白，脈沉者，用溫脾湯加減以溫中散寒，消積導滯；若久痢兼見腎陽虛衰，關門不固者，宜加四神丸以溫腎暖脾，固腸止痢；如久痢脫肛，神疲乏力，少氣懶言，屬脾胃虛弱，中，氣下陷者，可用補中益氣湯加減；若下痢時作，大便稀溏，心中煩熱，饑不欲食，四肢不溫，證屬寒熱錯雜者，可用烏梅丸加減。

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