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泄瀉的辨證論治

（一）辨證要點

泄瀉應(yīng)首辨暴瀉與久瀉，其次辨瀉下之物，再辨臟腑定位。

暴瀉多發(fā)病急、病程短，或兼見表證，多以濕盛邪實為主，且尤在夏季多發(fā)，若暑濕熱毒而暴泄無度則為重癥。久瀉多發(fā)病緩慢，病程較長，易因飲食、勞倦、情志而復(fù)發(fā)，常以脾虛為主，或肝脾兩病，或脾腎同病，臨床上亦可表現(xiàn)為虛實夾雜之證，但總以脾虛為要。

大便清稀，或如水樣，氣味略腥者，多是寒濕為患；大便或稀或溏，其色黃褐，氣味臭穢，瀉下急迫，肛門灼熱者，多是濕熱為患；大便溏垢，臭如敗卵者，多為傷食積滯；大便溏稠，夾有白色黏凍者，常為痰濕壅盛；大便稀溏，甚則完谷不化，無腥臭，多為虛寒之證。

每因情志郁怒而誘發(fā)，伴胸脅脹悶，噯氣食少，病在肝；大便時溏時爛，飲食稍有不慎即作，伴神疲肢倦，病在脾；多發(fā)于五更，大便稀溏，完谷不化，伴腰酸肢冷，病在腎。

（二）治療原則

泄瀉的治療大法為運脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，再根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。久瀉以脾虛為主，當(dāng)重健脾。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾；因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾。中氣下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固澀。暴瀉不可驟用補澀，以免關(guān)門留寇；久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。若病情處于虛、寒、熱兼夾或互相轉(zhuǎn)化時，當(dāng)隨證而施治。泄瀉為病，濕盛脾虛為其關(guān)鍵，尚可應(yīng)用祛風(fēng)藥物，諸如防風(fēng)、羌活、升麻、柴胡之屬，一則有助于化濕，所謂“風(fēng)勝則燥”，二則風(fēng)藥可升舉下陷之清陽。此外，《醫(yī)宗必讀》中的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀值得在臨床治療中借鑒。

（三）證治分類

1.寒濕內(nèi)盛證

證候主癥：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，舌苔白或白膩，脈濡緩。

證機概要：寒濕內(nèi)盛，脾失健運，清濁不分。

治法：芳香化濕，解表散寒。

代表方：藿香正氣散加減。

常用藥：藿香、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗。

加減：若表寒重者，可加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒；若外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀，可用純陽正氣丸溫中散寒，理氣化濕；若濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可改用胃苓湯健脾行氣祛濕。

2.濕熱傷中證

證候主癥：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

證機概要：濕熱壅滯，損傷脾胃，傳化失常。

治法：清熱燥濕，分利止瀉。

代表方：葛根芩連湯加減。

常用藥：葛根、黃芩、黃連、甘草、車前草、苦參。

加減：若夾食滯者，加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯；若見大便欠爽，腹中痞滿作痛甚者，可加木香、大腹皮、枳殼等以寬腸理氣；若濕邪偏重，胸腹?jié)M悶，口不渴或渴不欲飲，舌苔微黃厚膩者，加藿香、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉健脾祛濕，或合平胃散；若在夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，可用新加香薷飲合六一散表里同治，解暑清熱，利濕止瀉。

3.食滯腸胃證

證候主癥：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑實。

證機概要：宿食內(nèi)停，阻滯腸胃，傳化失司。

治法：消食導(dǎo)滯，和中止瀉。

代表方：保和丸加減。

常用藥：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽。

加減：若食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用"的原則，用枳實導(dǎo)滯丸；食積化熱可加黃連清熱燥濕止瀉；兼脾虛可加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。

4.肝氣乘脾證

證候主癥：腹痛而瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時而作，素有胸脅脹悶，噯氣食少，舌淡紅，脈弦。

證機概要：肝氣不舒，橫逆犯脾，脾失健運。

治法：抑肝扶脾。

代表方：痛瀉要方加減。

常用藥：白芍、白術(shù)、陳皮、防風(fēng)。

加減：若胸脅脘腹脹滿疼痛，噯氣者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣止痛；若兼神疲乏力，納呆，脾虛甚者，加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金等益氣健脾開胃；久瀉反復(fù)發(fā)作可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。

5.脾胃虛弱證

證候主癥：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數(shù)增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

證機概要：脾虛失運，清濁不分。

治法：健脾益氣，化濕止瀉。

代表方：參苓白術(shù)散加減。

常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁。

加減：若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用理中丸以溫中散寒；若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補中益氣湯以益氣健脾，升陽止瀉；若兼有濕盛者，可用升陽除濕湯加減。若胃熱而腸寒交錯者，可仿諸瀉心湯意，寒熱并調(diào)。

6.腎陽虛衰證

證候主癥：黎明前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，腹部喜暖，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細。

證機概要：命門火衰，脾失溫煦。

治法：溫腎健脾，固澀止瀉。

代表方：四神丸加減。

常用藥：補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子。

加減：若臍腹冷痛，可加附子理中丸溫中健脾；若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽；若瀉下滑脫不禁，或虛坐努責(zé)者，可改用真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉；若脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有黏凍，表現(xiàn)寒熱錯雜證候，可改服烏梅丸；若久瀉傷陰，陰陽兩傷者，癥見泄瀉或溏或濡，時干時稀，不思飲食，食后腹脹，口干咽燥不欲飲，形體消瘦，面色無華，唇紅，手足心熱，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅或邊尖紅，苔少或黃膩或白厚，脈細數(shù)或帶滑，當(dāng)以調(diào)補脾腎之陰為主，兼顧補氣健脾助運，方用張景岳胃關(guān)煎加減。

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