澳大利亞心胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度簡介及對我國心胸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)制度建立的幾點建議：

湖南省兒童醫(yī)院心胸外科鄧喜成醫(yī)師等有幸于2012年8月至2013年8月到澳大利亞進行為期1年的胸心外科臨床Fellow培訓(xùn)，親歷澳大利亞心胸外科醫(yī)師培訓(xùn)，現(xiàn)在介紹其中一些特點，以期為完善我國心胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度提供借鑒與參考。

1.澳大利亞心胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)介紹：

澳大利亞作為英聯(lián)邦國家，醫(yī)學(xué)教育體系與英國等國家相似。但亦受美國影響較大，如學(xué)制原來為高中直接進入大學(xué)學(xué)醫(yī)6年制（與英國相同），現(xiàn)部分學(xué)校亦為4+4模式（即本科4年，醫(yī)學(xué)院4年）。其心胸外科住院醫(yī)師培訓(xùn)體系與北美相比，有以下幾點差異：（1）美國住院醫(yī)師培訓(xùn)一般固定在某家醫(yī)院，或某個醫(yī)院集團，而澳大利亞受訓(xùn)者要在不同醫(yī)院間輪轉(zhuǎn)。心胸外科醫(yī)師培訓(xùn)在美國目前有兩種模式，一種是臨床綜合培訓(xùn)（integrated training），6年，另一種是5年普外再加2-3年心胸外科。由于是固定在一個地方，其訓(xùn)練大綱可以得到較好執(zhí)行，前幾年均在各相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)，后三年或兩年專門進行胸外科訓(xùn)練，總體來說強度較大。澳大利亞培訓(xùn)計劃中除第一年到相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，以后均在心胸外科本科室訓(xùn)練，強度稍低。（2）另外在澳大利亞，進入培訓(xùn)前，需要有intern，resident甚至培訓(xùn)前registrar（不算正式培訓(xùn)時間）的經(jīng)歷（分別等同于我國住院醫(yī)師第一年、住院醫(yī)、?？谱≡横t(yī)），再向?qū)？茖W(xué)院提交培訓(xùn)申請，提交相關(guān)材料后面試通過可進入培訓(xùn)，只有進入培訓(xùn)并順利完成者才能獲得相關(guān)專業(yè)的獨立行醫(yī)資格。而美國為醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后直接考試面試后進入培訓(xùn)，intern也是作為正式培訓(xùn)的第一年。

2.我國目前心胸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)特點：

我國目前心胸外科起步不算晚，但中間發(fā)展關(guān)鍵時間段耽誤，雖然近幾年發(fā)展較快，整體與西方發(fā)達國家仍有較大差距。由于歷史及其它各種原因，“畢業(yè)后教育（post-graduate education）”存在普遍性缺失與落后，心胸外科?？婆嘤?xùn)亦欠缺。前幾年全國多地進行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2015年全國普遍施行。盡管如此，目前仍沒有規(guī)范、有效的?？漆t(yī)師培訓(xùn)。心胸外科?？撇荒芡耆c目前的一般性住院醫(yī)師培訓(xùn)脫離，應(yīng)靈活多樣，逐步建立，最終規(guī)范與完善。

3.培訓(xùn)宗旨：

培訓(xùn)的最終宗旨是訓(xùn)練出合格的心胸外科醫(yī)師。合格的心胸外科醫(yī)師應(yīng)具備臨床與學(xué)術(shù)兩方面的能力。

（1）臨床：

溝通與合作：心胸外科是一個團隊性學(xué)科，外科醫(yī)師需與多學(xué)科專業(yè)人員溝通合作；心胸外科疾病一般較重，患者對病情關(guān)注程度高，醫(yī)師需有良好的溝通能力與技巧，取得患者信任。另一方面，帶教老師應(yīng)起模范表率作用，身體力行，起潛移默化的作用。

專業(yè)知識與素養(yǎng)：心胸外科涉及學(xué)科較廣，發(fā)展快，需不斷更新知識理念，適應(yīng)其發(fā)展。在培訓(xùn)中應(yīng)不斷提高自我學(xué)習(xí)能力，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)習(xí)慣。

臨床決策與技術(shù)能力：心胸外科疾病病情兇險，變化快，在手術(shù)與圍術(shù)期隨時可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或危及生命的情況，需要培養(yǎng)綜合信息，快速決策能力。同時心胸外科手術(shù)技術(shù)要求較高，對于動手能力和技巧的訓(xùn)練應(yīng)為培訓(xùn)的一個主要部分。

（2）學(xué)術(shù)與教育：

醫(yī)師到底要不要做科研，這是目前討論得比較激烈的一個話題。筆者認為，醫(yī)師最根本的是要看好病，做好手術(shù)。臨床與手術(shù)的提高，離不開理論運用于實踐，并從實踐回溯到理論。由于目前臨床醫(yī)學(xué)的水平和對人體的認識還非常有限，因此工作中認真思考與總結(jié)，總能有新發(fā)現(xiàn)，而這對于自身臨床水平提高和學(xué)科整體發(fā)展無疑有益，因此醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備一定的臨床研究能力。對于心胸外科醫(yī)師而言，本學(xué)科涉及多個其它學(xué)科，相互交叉，影響，因此在培訓(xùn)基本的臨床研究能力，如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計、臨床資料收集與隨訪、臨床試驗設(shè)計與實施的同時，應(yīng)加強培訓(xùn)對相關(guān)專業(yè)的了解，并能有機地應(yīng)用到本學(xué)科中來。

4.培訓(xùn)項目的建立與學(xué)員招收：

（1）培訓(xùn)項目的建立：

西方國家一般均為全國統(tǒng)一培訓(xùn)計劃。筆者認為，中國各地區(qū)之間的發(fā)展極不均衡，應(yīng)以全國統(tǒng)一的一般性住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃為基礎(chǔ)，循序漸進，先以省為單位，建立起相應(yīng)的專科醫(yī)師培訓(xùn)制度?？上瓤紤]省心胸外科學(xué)會與衛(wèi)計委合作，按照手術(shù)量、學(xué)科水平、病種（成人、小兒、普胸）等納入部分醫(yī)院。只有納入的醫(yī)院才有資格招收心胸外科培訓(xùn)醫(yī)師。學(xué)員需在培訓(xùn)期間在各醫(yī)院間輪轉(zhuǎn)并嚴格考核。心胸外科與骨科、普外科比較，患者數(shù)量偏少，且開展難度大，反映到臨床中表現(xiàn)為目前心胸外科研究生就業(yè)困難，手術(shù)機會少。因此建議根據(jù)未來一段時間患者與手術(shù)量預(yù)期，并結(jié)合受訓(xùn)醫(yī)院的臨床工作等實際情況，招收合理數(shù)量的?？婆嘤?xùn)學(xué)員，確保培訓(xùn)質(zhì)量。以澳洲為例，總?cè)丝谥挥? 000多萬，心胸外科醫(yī)師總?cè)藬?shù)不到150人，最近幾年進入培訓(xùn)的人數(shù)，每年只有幾個，競爭相當(dāng)激烈，但進去后能保證學(xué)員有足夠的臨床工作量，從而保證培訓(xùn)質(zhì)量。筆者在2012-2013年所在兩家醫(yī)院，心胸手術(shù)量500-700臺/年，均各只有3名?？婆嘤?xùn)醫(yī)師（registrar/fellow）。

（2）學(xué)員招收：

醫(yī)師在完成第一階段培訓(xùn)，即目前全國普遍開展的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)3年后，滿足申請培訓(xùn)條件，即可根據(jù)自己興趣要求等進行相應(yīng)專業(yè)的申請，以省為單位，根據(jù)實際情況向?qū)W會或衛(wèi)計委申請。申請擬采用打分制（可參考目前職稱考試），具體為簡歷30%，推薦信25%，筆試+面試45%，均為結(jié)構(gòu)化，根據(jù)條目打分，簡歷內(nèi)容包括臨床、研究、發(fā)表論文，會議發(fā)言，其它高級學(xué)歷等加分因素。為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、專業(yè)基礎(chǔ)、人文等。推薦信由參加面試者醫(yī)學(xué)院或第一階段培訓(xùn)期間推薦人寫3-6封，面試官6-8人，由學(xué)會面試前抽簽決定，面試時當(dāng)場打分，使整個錄取過程盡量客觀，真實，減少人為因素的作用。根據(jù)最后打分高低，進行錄取，錄取名額如前所述，每年有一定變化，根據(jù)實際情況決定。培訓(xùn)時間為3年（不包括畢業(yè)后開始的3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）。

5.培訓(xùn)方法與考核，包括四個部分：

（1）臨床輪轉(zhuǎn)：在3年的培訓(xùn)（不包括第一階段全國統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）中，受訓(xùn)者要經(jīng)過培訓(xùn)計劃里幾個醫(yī)院的培訓(xùn)，大約每年一輪轉(zhuǎn)，這樣的好處是所有受訓(xùn)醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)水平相差不大，期間安排考試和評估，可以保證培訓(xùn)質(zhì)量。

（2）短期課程：引入學(xué)分制，受訓(xùn)者被要求在培訓(xùn)期間不定期參加臨床相關(guān)的短期技能或?qū)I(yè)相關(guān)課程，達到相應(yīng)學(xué)分，以提高培訓(xùn)醫(yī)師的專業(yè)知識技能水平。

（3）研究：所有受訓(xùn)者都必須參加一項以上臨床或基礎(chǔ)研究，掌握臨床科研方法和專業(yè)信息技術(shù)獲取能力，基礎(chǔ)研究可根據(jù)興趣自行選擇，必要時可延長培訓(xùn)時間2-3年。

（4）評估：包括平時臨床培訓(xùn)時上級醫(yī)師對其每3個月一次定期表現(xiàn)評估及正式考試?？荚噾?yīng)包括：知識測試，技能測試，手術(shù)測試及最后的?？漆t(yī)師資格考試。具體來說，知識測試包括心胸外科基礎(chǔ)知識，其中卷一解剖100題，選擇題80，讀圖題20，卷二為病理和生理120道選擇題。各計2個半小時，分兩天進行。應(yīng)在培訓(xùn)第1年內(nèi)完成。技能測試考查基礎(chǔ)知識與理解及心胸外科相關(guān)實踐。共分16站，每站5 min，內(nèi)容包括病史采集、體查和數(shù)據(jù)收集分析，同時考查應(yīng)試者的交流溝通能力，應(yīng)在培訓(xùn)第2年完成時進行。手術(shù)測試在培訓(xùn)第3年，即最后一年完成，應(yīng)按受訓(xùn)者專業(yè)方向安排3-5臺手術(shù)，在省專業(yè)委員會專家?guī)斐槌鋈藛T進行考核，同樣以結(jié)構(gòu)化考查其圍術(shù)期管理與手術(shù)指征、手術(shù)技巧、意外情況的應(yīng)變能力等。以上考試均通過者參加全國范圍內(nèi)的心胸外科?？漆t(yī)師考試，通過者授予專科醫(yī)師資格證。

筆者本人在2012年聯(lián)系出國臨床培訓(xùn)（fellow）時，因無法提供?？漆t(yī)師資格證（當(dāng)時尚無中級證書作替代），頗費了一番周折。?？漆t(yī)師資格證是目前國際通用的專科醫(yī)師資質(zhì)證明，也是出國臨床培訓(xùn)必須具備的一個基本條件，其重要性不言而喻。為了我國心胸外科的發(fā)展和人才培養(yǎng)，在此強烈建議盡快安排心胸外科?？漆t(yī)師考試并發(fā)放相應(yīng)證書。

綜上，在整個培訓(xùn)過程中，應(yīng)完成：臨床輪轉(zhuǎn)，至少一篇專業(yè)論文，兩篇同行評議雜志發(fā)表文章，各種一般外科短期課程，如創(chuàng)傷，ICU等相關(guān)課程及胸心外科?？普n程，參加專業(yè)年會及技能培訓(xùn)課程。各種考試必須在規(guī)定時間段內(nèi)完成，未完成或未在期限內(nèi)通過將被開除出培訓(xùn)項目。在整個培訓(xùn)過程中，將所管理患者及操作項目記入logbook，完成自我表現(xiàn)評測表，上級醫(yī)師填寫培訓(xùn)表現(xiàn)評估表，并審查表格真實性。對手術(shù)技能，受訓(xùn)者必須達到制訂的最低要求目標，在第二階段每年完成如取血管橋、開胸、建立體外循環(huán)、關(guān)胸到完成冠狀動脈旁路移植血管吻合術(shù)、瓣膜置換術(shù)、肺大泡和肺葉切除術(shù)等。每年每個醫(yī)院培訓(xùn)完成情況應(yīng)由學(xué)會組織人員進行審核，保證培訓(xùn)真實有效性。對于不合格的或造假人員與單位取消培訓(xùn)或受訓(xùn)資格。

6.教學(xué)：

西方發(fā)達國家醫(yī)學(xué)水平之高與其在醫(yī)師培訓(xùn)過程中非常強調(diào)理論與實際并重，相互結(jié)合是分不開的。出去學(xué)習(xí)的人都知道他們的 meeting，seminar非常頻繁，并強調(diào)多學(xué)科協(xié)作。胸心外科培訓(xùn)基地應(yīng)建立良好的教學(xué)條件與氛圍，每周與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師共同討論病例。定期進行心胸外科?？频闹v座與討論，邀請外院或國外同行進行交流。定期舉行journal club，受訓(xùn)人員需輪流講課，復(fù)習(xí)文獻，以ppt形式進行陳述。通過這些“非手術(shù)”訓(xùn)練，受訓(xùn)者能夠進一步提高理論知識基礎(chǔ)，掌握文獻學(xué)習(xí)方法，了解學(xué)術(shù)前沿的進展情況，并加強溝通交流能力。同時鼓勵投稿、參加國內(nèi)國際會議。在手術(shù)技能的訓(xùn)練方面，上級醫(yī)師應(yīng)不遺余力，無所保留地指導(dǎo)受訓(xùn)人員，達到訓(xùn)練強度與數(shù)量的具體要求。西方發(fā)達國家除美國外，普遍人口不多，如澳洲、加拿大等人口稀少，醫(yī)院規(guī)模亦遠不如國內(nèi)，病患數(shù)量及手術(shù)量與國內(nèi)同級醫(yī)院相差較遠，但卻能保持較高的全民醫(yī)療保健水平，人均壽命等指標名列世界前茅，這些都是與其成熟，優(yōu)秀的醫(yī)師培訓(xùn)體制分不開的。

目前在我國，正在積極引入、建立并逐步完善住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，從2015年起，全國大部分地區(qū)將普遍開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但仍沒有規(guī)范、有效的專科醫(yī)師培訓(xùn)。是否能建立起完善有效的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，對一個學(xué)科的發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。

對于心胸外科來說，近20年，干細胞、工程等學(xué)科技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)、雜交技術(shù)的臨床應(yīng)用與推廣，心胸外科醫(yī)師面臨著巨大的機遇與挑戰(zhàn)。而在我國，心胸外科本身的水平與國際先進水平有一定差距，且各級醫(yī)院開展情況，水平更是千差萬別，由于各方面的原因，很大一部分醫(yī)院的心胸外科在不斷縮水，這就更需要在全國范圍內(nèi)盡快建立成熟完善的?？婆嘤?xùn)體系，培養(yǎng)出一定數(shù)量的合格心胸外科醫(yī)師，縮小地區(qū)間的水平差異，提高整體水準與實力，這樣才能使心胸外科煥發(fā)出新的生命力。為此，需要專業(yè)學(xué)會加強與政府相關(guān)部門溝通，自上而下盡快建立起本學(xué)科培訓(xùn)體系，并逐步完善。