醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)主管護(hù)師：《答疑周刊》2020年第16期：

1.【問(wèn)題】心源性水腫與腎源性水腫的鑒別?

【解答】

（1）心源性水腫發(fā)生機(jī)制：

①由于右心衰時(shí)體循環(huán)靜脈淤血，有效循環(huán)血容量減少，使腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多而引起水鈉潴留。

②靜脈壓增高使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，使液體自毛細(xì)血管內(nèi)滲透至組織間隙的量多于回吸收的量，從而導(dǎo)致水腫。

心源性水腫的特點(diǎn)：水腫先出現(xiàn)在身體下垂部位，一般病人易出現(xiàn)在雙下肢，臥床病人常出現(xiàn)于枕部、肩胛部及腰骶部等，嚴(yán)重水腫病人可出現(xiàn)胸腔和腹腔的積液。

（2）腎源性水腫

腎源性水腫分為腎炎性水腫和腎病性水腫。

腎炎性水腫：主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管的重吸收功能正常，從而導(dǎo)致“球-管失衡”，引起水、鈉潴留，毛細(xì)血管靜水壓增高而出現(xiàn)水腫。鈉水潴留于細(xì)胞外液的各個(gè)部分，水腫常為全身性，而以眼瞼、頭皮等組織疏松處為著。

腎病性水腫：主要是由于大量蛋白尿造成血漿蛋白過(guò)低，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙而產(chǎn)生水腫。一般較嚴(yán)重，多從下肢開(kāi)始，由于增加的細(xì)胞外液量主要潴留在組織間隙，血容量常減少，故可無(wú)高血壓及循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

2.【問(wèn)題】外科全身感染中敗血癥、菌血癥、膿毒癥、膿毒血癥的區(qū)別？

【解答】敗血癥：是指細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥狀、皮疹瘀點(diǎn)、肝脾腫大和白細(xì)胞數(shù)增高等。分革蘭陽(yáng)性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥和膿毒敗血癥。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。預(yù)防措施為避免皮膚粘膜受損，防止細(xì)菌感染。

菌血癥：一般起病急驟，在突然的劇烈寒戰(zhàn)后，出現(xiàn)40～41℃的高熱，因致病菌在血液中持續(xù)存在和不斷繁殖，體溫每日波動(dòng)在0.5～1.0℃左右，呈稽留熱。眼結(jié)膜、黏膜、皮膚常出現(xiàn)瘀血點(diǎn)。血細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性，不過(guò)由于抗生素的應(yīng)用，有時(shí)可為陰性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。

膿毒血癥（一般指膿毒癥）：突然的劇烈寒戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但因細(xì)菌栓子間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，故寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期體溫可正常，因而呈弛張熱。病程多數(shù)呈亞急性或慢性。若發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫，多發(fā)生在腰背及四肢的皮下或深部軟組織內(nèi)，一般無(wú)明顯的疼痛和壓痛，不易被察覺(jué)，膿腫轉(zhuǎn)移到其他內(nèi)臟器官，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器膿腫的癥狀，如肺膿腫有惡臭痰，肝膿腫有肝大、壓痛、膈肌升高等。在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血送細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性。

3.【問(wèn)題】尿三杯試驗(yàn)如第一杯為血尿，應(yīng)考慮病變部位在哪？

【解答】尿三杯實(shí)驗(yàn)第一杯為血尿，病變部位在前尿道。

尿三杯試驗(yàn)可以幫助判斷是否為全程血尿?；颊咴谝淮闻拍蜻^(guò)程中，收集初、中、終各段的尿液鏡檢紅細(xì)胞。初段血尿提示前尿道病變，終末血尿提示膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變，全程血尿提示膀胱、輸尿管及腎臟的疾病。

以下了解即可：

檢查介紹：洗凈外尿道口，一次排尿于準(zhǔn)備好的三個(gè)玻璃杯中，不要間斷，第一和第三杯各約10～20毫升，大部分排于第二杯。

臨床意義：

（1）血尿如三杯尿呈均勻血色，鏡檢都有大量紅細(xì)胞，多見(jiàn)于腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎炎等；僅有前段血尿者，見(jiàn)于尿道損傷、腫瘤、前列腺炎以及肉阜等；僅有后段（第三杯）血尿者，見(jiàn)于急性膀胱炎、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺病變等。

（2）膿尿如三杯尿均呈混濁，鏡下全程有大量膿細(xì)胞，多見(jiàn)于輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫、腎積膿、腎腫瘤合并感染、泌尿生殖系鄰近器官或組織的膿腫向尿路穿破等；膿尿僅見(jiàn)于第一杯者，見(jiàn)于急性、慢性前尿道炎；僅有終末膿尿者，如前列腺炎、精囊炎、后尿道炎等。

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